DKK-279/2024

1 PREZES URZĘDU OCHRONY KONKURENCJI I KONSUMENTÓW Warszawa, 12 listopada 2024 r. DKK-2.421.20.2024.KSt DECYZJA nr DKK-279/2024 Na podstawie art. 18 w związku z art. 13 ust. 1 oraz ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. z 2024 r. poz. 594 ze zm.), Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów po przeprowadzeniu postępowania antymonopolowego wszczętego na wniosek American Heart of Poland S.A. z siedzibą w Ustroniu wydaje zgodę na dokonanie koncentracji, polegającej na przejęciu przez American Heart of Poland S.A. z siedzibą w Ustroniu kontroli nad Scanmed S.A. z siedzibą w Warszawie. Uzasadnienie W dniu 6 maja 2024 r. do Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów, zwanego dalej „Prezesem Urzędu” lub „organem antymonopolowym”, wpłynęło zgłoszenie zamiaru koncentracji, polegającej na przejęciu przez American Heart of Poland S.A. z siedzibą w Ustroniu (dalej: „ AHP ”, „ Zgłaszający ” bądź „ Przejmujący ”) kontroli nad Scanmed S.A. z siedzibą w Warszawie (dalej: „ Scanmed ”), tj. koncentracji określonej w art. 13 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. z 2024 r. poz. 594 ze zm. – zwanej dalej „ ustawą o ochronie konkurencji ”). W związku z faktem, iż: 1) spełnione zostały niezbędne przesłanki uzasadniające obowiązek zgłoszenia zamiaru koncentracji, bowiem:  łączny światowy obrót przedsiębiorców uczestniczących w koncentracji – w roku obrotowym poprzedzającym rok zgłoszenia zamiaru koncentracji – przekroczył równowartość 1 mld euro, tj. kwotę określoną w art. 13 ust. 1 pkt 1 ustawy o ochronie konkurencji ,  łączny obrót przedsiębiorców uczestniczących w koncentracji – w roku obrotowym poprzedzającym rok zgłoszenia zamiaru koncentracji – przekroczył na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej równowartość 50 mln euro, tj. kwotę określoną w art. 13 ust. 1 pkt 2 ustawy o ochronie konkurencji , 2  przejęcie przez przedsiębiorcę bezpośredniej lub pośredniej kontroli nad innym przedsiębiorcą jest sposobem koncentracji, określonym w art. 13 ust. 2 pkt 2 ustawy o ochronie konkurencji , 2) nie występuje w tej sprawie żadna okoliczność z katalogu przesłanek wymienionych w art. 14 ustawy o ochronie konkurencji , wyłączająca obowiązek zgłoszenia zamiaru koncentracji, zostało wszczęte, na podstawie art. 49 ust. 2 w związku z art. 13 ust. 1 i ust. 2 pkt 2 ustawy o ochronie konkurencji , postępowanie antymonopolowe w sprawie koncentracji, o czym, zgodnie z art. 61 § 4 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2024 r. poz. 572), Prezes Urzędu zawiadomił Wnioskodawcę pismem z 10 maja 2024 r. W wyniku przeprowadzonego postępowania Prezes Urzędu ustalił, co następuje: Uczestnicy koncentracji AHP (aktywny uczestnik koncentracji) prowadzi działalność w sektorze opieki zdrowotnej polegającą na administrowaniu szpitalami i klinikami medycznymi. AHP należy do Grupy Rotelli, na czele której stoi [informacja prawnie chroniona]. W Polsce oprócz AHP w 2023 r. obrót osiągnęły trzy spółki należące do Grupy Rotelli tj. AHP Logistyka sp. z o.o. z siedzibą w Katowicach, która zajmuje się dystrybucją i sprzedażą wyrobów i materiałów medycznych na potrzeby Grupy AHP i sprzedaży eksportowej, Healthcare & Hospitality Providers sp. z o.o. z siedzibą w Ustroniu, która prowadzi uzdrowisko i świadczy usługi zakwaterowania, a także współkontrolowana przez Grupę Rotelli – Karetki Sztumskie sp. z o.o. z siedzibą w Sztumie, która świadczy usługi pogotowia ratunkowego, prowadzi działalność leczniczą, pielęgniarską, i paramedyczną. Grupa AHP świadczy usługi medyczne przede wszystkim finansowane ze środków publicznych (ok. [informacja prawnie chroniona]% przychodów Grupy AHP). Usługi świadczone w tym zakresie przez Grupę AHP obejmują: 1) leczenie szpitalne przede wszystkim w zakresie kardiologii, ale również innych specjalizacji w: województwie łódzkim (Zgierz, Bełchatów, Wieluń, Łęczyca); województwie zachodniopomorskim (Drawsko Pomorskie); województwie śląskim (Ustroń,– Dąbrowa Górnicza, Katowice, Tychy, Bielsko-Biała); województwie podlaskim (Augustów, Suwałki); województwie opolskim (Kędzierzyn-Koźle, Nysa); województwie podkarpackim (Mielec, aglomeracja rzeszowska); województwie mazowieckim (Józefów); województwie pomorskim (Sztum), województwie małopolskim (Kraków, Chrzanowie), województwie wielkopolskim (Piła, Gniezno, Konin); 2) ambulatoryjną opiekę specjalistyczną przede wszystkim w zakresie kardiologii, ale również innych specjalizacji w Zgierzu, Bełchatowie, Wieluniu, Ustroniu, aglomeracji 3 górnośląskiej (Dąbrowie Górniczej, Katowicach, Tychach), Augustowie, Kędzierzynie- Koźlu, Mielcu, Nysie, Józefowie, Chrzanowie, aglomeracji poznańskiej, Łęczycy, Sztumie, Bielsko-Białej, Drawsko Pomorskim, aglomeracji rzeszowskiej; 3) diagnostykę obrazową, w tym usługi rezonansu magnetycznego, tomografii, mammografii, RTG i teleradiologii w aglomeracji górnośląskiej, aglomeracji rzeszowskiej, Drawsku Pomorskim, Ustroniu, Bielsko Białej, Chrzanowie i Sztumie; 4) lecznictwo uzdrowiskowe (sanatorium) w Ustroniu i Augustowie, na które składają się usługi całodobowe inne niż szpitalne, w tym świadczenia opiekuńcze, pielęgnacyjne i rehabilitacja medyczna; 5) ratownictwo medyczne we współpracy ze szpitalami powiatowymi i wojewódzkimi. Świadczone przez Grupę AHP usługi medyczne finansowane ze środków prywatnych obejmują przede wszystkim: a) ambulatoryjną opiekę specjalistyczną, w tym w zakresie kardiologii w poradniach kardiologicznych w Poznaniu, Józefowie oraz Zgierzu; b) działalność z zakresu rehabilitacji i lecznictwa uzdrowiskowego w Ustroniu i Augustowie 1 oraz c) diagnostykę obrazową w placówkach medycznych w Chrzanowie, Ustroniu i Rzeszowie. Grupa AHP świadczy również działalność dodatkową, obok świadczenia usług medycznych, która stanowi poniżej [informacja prawnie chroniona]% przychodów Grupy AHP w Polsce i która obejmuje: (i) świadczenie usług edukacyjnych, (ii) prowadzenie badań klinicznych na rzecz podmiotów trzecich, (iii) hurtową sprzedaż produktów medycznych do szpitali (działalność wewnątrzgrupowa AHP ukierunkowana na sprzedaż do działów farmacji i aptek szpitalnych działających w ramach Grupy AHP), (iv) przedhurtową sprzedaż produktów medycznych i (v) usługi weterynaryjne. W 2023 r. szacunkowy światowy obrót grupy Rotteli wyniósł ok. [informacja prawnie chroniona]euro, w tym obrót w Polsce wyniósł ok. [informacja prawnie chroniona]euro. Pasywny uczestnik koncentracji: Scanmed (pasywny uczestnik koncentracji) – świadczy usługi medyczne obejmujące leczenie szpitalne, ambulatoryjną opiekę specjalistyczną, rehabilitację medyczną oraz podstawową opiekę zdrowotną, zarówno dla osób prywatnych, jak i klientów 1 Działalność uzdrowiskowa jest prowadzona w części w formule, w której część opłat ponosi NFZ, a część pokrywa bezpośrednio pacjent. 4 instytucjonalnych, korzystając przy tym zarówno z publicznych (kontrakty z Narodowym Funduszem Zdrowia), jak i prywatnych źródeł finansowania. Scanmed jest wyłącznie kontrolowany przez Donatory Limited z siedzibą w Nikozji, Cypr (dalej: „ Donatory ”), spółkę zależną funduszu typu private equity Abris CEE Mid- Market Fund III L.P. z siedzibą w Jersey, zarządzanego przez Abris Capital Partners z siedzibą w Warszawie, który inwestuje w przedsiębiorstwa średniej wielkości w państwach Europy Środkowej i Wschodniej. Scanmed sprawuje kontrolę nad 6 podmiotami zależnymi z siedzibą w Polsce:  Scanmed Sport sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie świadczy usługi medyczne z zakresu ortopedii (w tym endoprotezoplastyki) i rehabilitacji. Zarządza specjalistyczną kliniką ortopedyczną „Sport-Klinika” w Żorach;  “ARS Medical” sp. z o.o. z siedzibą w Pile zajmuje się prowadzeniem szpitala w Pile;  Med-Lux sp. z o.o. z siedzibą w Przeźmierowie świadczy usługi podstawowej opieki zdrowotnej oraz specjalistyczne usługi ambulatoryjne i rehabilitacyjne;  Centrum Rehabilitacji sp. z o.o. z siedzibą w Chorzowie zajmuje się świadczeniem usług medycznych w zakresie kompleksowego leczenia rehabilitacyjnego, obejmującego terapię manualną, fizykoterapię oraz programy rehabilitacyjne;  Scan Development sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie zajmuje się wynajmem powierzchi usługowej w szpitalu św. Rafała w Krakowie;  Fundacja Scanmed z siedzibą w Warszawie, która od września 2022 r. nie prowadzi aktywnej działalności, wcześniej m.in. finanoswała i organizowała akcje dotyczące profilaktyki zdrowotnej oraz finansowała leczenie osób objętych opieką Fundacji. Grupa Scanmed świadczy usługi medyczne obejmujące przede wszystkim leczenie szpitalne, ambulatoryjną opiekę specjalistyczną, podstawową opiekę zdrowotną, rehabilitację oraz diagnostykę obrazową. Grupa Scanmed świadczy usługi wyłącznie w Polsce. Usługi medyczne finansowane ze środków publicznych stanowiły źródło ok. [informacja prawnie chroniona]% przychodów Grupy Scanmed w 2023 r. Pozostała działalność Grupy Scanmed obejmuje: (i) organizację szkoleń i konferencji, (ii) prowadzenie badań klinicznych na rzecz podmiotów trzecich, (iii) sprzedaż niektórych wyrobów medycznych oraz (iv) prowadzenie salonów optycznych. Grupa Scanmed świadczy usługi szpitalne i ambulatoryjne w: a) trzech szpitalach wielospecjalistycznych (Szpitalu św. Rafała w Krakowie, Szpitalu im. Rudolfa Weigla w Blachowni oraz Szpitalu Ars Medical w Pile); b) trzech szpitalach monoprofilowych (Klinice Ortopedycznej Scanmed Sport w Żorach, Centrum Okulistycznym Weiss Klinik w Chorzowie, oraz Klinice Gastroenterologicznej Gastromed w Lublinie) oraz 5 c) dwunastu oddziałach kardiologicznych w Częstochowie, Sosnowcu, Chorzowie Kluczborku, Raciborzu, Ełku, Iławie, Szczecinku, Kutnie, Tomaszowie Mazowieckim, Bielsku Podlaskim i Piotrkowie Trybunalskim. Usługi szpitalne są świadczone przede wszystkim w oparciu o finansowanie ze środków publicznych, zaś usługi medyczne w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej są świadczone zarówno w oparciu o finansowanie ze środków publicznych, jak i ze środków prywatnych. Poza tym Scanmed świadczy usługi medyczne finansowane ze środków publicznych i prywatnych w:  aglomeracji poznańskiej (Centrum Medyczne Przeźmierowo Med-Lux z siedzibą w Przeźmierowie oraz Centrum Medyczne Luboń Med-Lux z siedzibą w Luboniu oraz dwie placówki Scanmed Centrum Medyczne Poznań, dwie placówki Scanmed Centrum Medyczne Poznań);  aglomeracji warszawskiej (Scanmed Centrum Medyczne Warszawa w Warszawie);  aglomeracji wrocławskiej (dwie placówki Scanmed Centrum Medyczne Wrocław we Wrocławiu);  aglomeracji łódzkiej (Scanmed Centrum Medyczne Pabianice w Pabianicach);  aglomeracji krakowskiej (Scanmed Centrum Medyczne Kraków w Krakowie oraz satelickie przychodnie Scanmed w Krakowie) oraz  aglomeracji górnośląskiej (Centrum Rehabilitacji sp. z o.o. w Chorzowie). Grupa Scanmed świadczy usługi z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej („POZ”) w przychodniach (centrach medycznych) znajdujących się w następujących aglomeracjach: krakowskiej, łódzkiej (Pabianice), warszawskiej, wrocławskiej, pilskiej i poznańskiej. W centrach medycznych Grupa Scanmed świadczy usługi POZ zarówno w oparciu o finansowanie ze środków publicznych, jak i ze środków prywatnych. W 2023 r. światowy obrót Scanmed wyniósł ok. [informacja prawnie chroniona]euro i w całości został wygenerowany na terytorium Polski. Podstawa prawna i cel gospodarczy koncentracji Planowana koncentracja została zgłoszona w trybie art. 13 ust. 1 i ust. 2 pkt 2 ustawy o ochronie konkurencji i polega na przejęciu przez Zgłaszającego kontroli nad Scanmed w wyniku nabycia 100% akcji w kapitale zakładowym Scanmed. Podstawę zgłoszonej koncentracji stanowi Przedwstępna Umowa Sprzedaży Akcji zawarta [informacja prawnie chroniona]2024 r. pomiędzy AHP oraz Donatory określająca warunki i przebieg transakcji. AHP nabędzie od Donatory 100% akcji w kapitale zakładowym Scanmed uprawniających do 100% praw głosu na walnym zgromadzeniu akcjonariuszy. Tym samym, po dokonaniu koncentracji, AHP będzie sprawował wyłączną kontrolę nad Scanmed, a w konsekwencji nad Grupą Scanmed. 6 Planowana koncentracja ma charakter komercyjny. Celem AHP jest zwiększenia swojej obecności w nowych lokalizacjach, jak i w nowych specjalizacjach medycznych. AHP jest zainteresowany długoterminowym stabilnym rozwojem na polskim rynku ochrony zdrowia. Rynki wspólne dla uczestników koncentracji Jak wynika ze zgłoszenia zarówno AHP jak i Scanmed prowadzą w Polsce działalność polegającą na świadczeniu usług szpitalnych, usług ambulatoryjnych, usług diagnostyki obrazowej, usług badań klinicznych oraz usług programów lekowych. Poniżej przedstawiono szczegółowe uzasadnienie określenia rynków właściwych w aspekcie produktowym oraz geograficznym, a także ich charakterystykę. W myśl art. 4 pkt 9 ustawy o ochronie konkurencji przez rynek właściwy rozumie się rynek towarów, które ze względu na ich przeznaczenie, cenę oraz właściwości, w tym jakość, są uznawane przez ich nabywców za substytuty oraz są oferowane na obszarze, na którym, ze względu na ich rodzaj i właściwości, istnienie barier dostępu do rynku, preferencje konsumentów, znaczące różnice cen i koszty transportu, panują zbliżone warunki konkurencji. A zatem rynek ten wyznaczają zasadniczo dwa elementy: towar (rynek produktowy) i terytorium (rynek geograficzny). 1. Uzasadnienie określenia rynków wspólnych w aspekcie produktowym i geograficznym i ich charakterystyka 1.1. Rynki w aspekcie produktowym Stanowisko Zgłaszającego Usługi medyczne W ocenie Zgłaszającego rynki właściwe obejmujące usługi medyczne, które są wspólne dla uczestników koncentracji w niniejszej sprawie, powinny zostać zdefiniowane jako: rynek usług medycznych obejmujący leczenie szpitalne z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych, który ma zakres wojewódzki lub lokalny oraz rynek usług medycznych obejmujących ambulatoryjną opiekę specjalistyczną z zakresu kardiologii (poradnie kardiologiczne), finansowanych ze środków prywatnych, który ma zasięg lokalny. Usługi diagnostyki obrazowej Zgłaszający do rynku diagnostyki obrazowej zaliczył jedynie taką działalność gdzie badania diagnostyczne są oferowane jako odrębne świadczenia. Zwraca jednak uwagę, że większość oddziałów kardiologicznych w szpitalach dysponuje odpowiednim sprzętem do diagnostyki obrazowej lub dostępem do niego (na innych oddziałach nieprowadzonych przez uczestników koncentracji) na potrzeby świadczenia usług medycznych z zakresu kardiologii. W ocenie Zgłaszającego usługi w tym zakresie nie należą do oddzielnego rynku 7 diagnostyki obrazowej, ale są elementem usług medycznych obejmujących leczenie szpitalne z zakresu kardiologii finansowanych ze środków publicznych. Z perspektywy finansowej są one rozliczane przez NFZ w ramach głównego świadczenia medycznego i nie generują odrębnego przychodu dla świadczeniodawcy. Stanowisko Prezesa Urzędu W ocenie Prezesa Urzędu rynkiem właściwym w niniejszej sprawie jest rynek usług szpitalnych finansowanych ze środków publicznych z zakresu kardiologii. Prezes Urzędu podziela także stanowisko Zgłaszającego wskazujące na zasadność wyróżnienie specjalizacji medycznych usług szpitalnych i ambulatoryjnych jako odrębnych segmentów tych rynków. Pacjenci przyjmowani są na specjalistyczne oddziały prowadzone przez wykwalifikowany personel medyczny, wyposażone w sprzęt medyczny umożliwiający prowadzenie leczenia z danej specjalizacji. Kardiologia to dziedzina medycyny zajmująca się rozpoznawaniem i leczeniem schorzeń i wad układu sercowo-naczyniowego (serca, aorty i mniejszych naczyń krwionośnych). Kardiologia koncentruje się nie tylko na wrodzonych i nabytych chorobach serca, ale także zajmuje się naczyniami krwionośnymi. Opieka kardiologiczna została zdefiniowana zbiorczo w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 10 maja 2021 r. (Dz.U. poz. 880) w sprawie programu pilotażowego opieki nad świadczeniobiorcą w ramach sieci kardiologicznej, jako: świadczenia diagnostyki kardiologicznej i leczenia kardiologicznego, realizowane przez świadczeniodawcę posiadającego umowę z NFZ, zgodnie z warunkami określonymi w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2024 r. poz. 146 ze zm., dalej: „ ustawa o świadczeniach ”), w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej i leczenia szpitalnego. W ramach kardiologii można wyróżnić świadczenia wykorzystujące techniki, które dostarczają informacji o układzie sercowo-naczyniowym bez agresywnej ingerencji w organizm człowieka (nieinwazyjne metody). Zalicza się do nich m.in. elektrokardiografię (EKG), echokardiografię, scyntygrafię i tomografię komputerową. W dalszej kolejności stosowane są kardiologiczne metody inwazyjne, które obejmują m.in. cewnikowanie serca, hemodynamikę elektrofizjologię elektroterapię czy przezskórną śródnaczyniową plastykę tętnic wieńcowych (ang. percutaneous coronary interventions – PCI). Metody inwazyjne zajmują się leczeniem schorzeń serca, głównych naczyń wieńcowych, poprzez zastosowanie technik zabiegowych niewymagających otwierania klatki piersiowej. Scanmed prowadzi działalność leczniczą w szpitalach wielospecjalizacyjnych (w których równolegle na różnych oddziałach świadczy usługi szpitalne, a w przychodniach usługi ambulatoryjne z zakresu onkologii, chirurgii, kardiologii, ortopedii itd.), szpitali monoprofilowych (w których świadczy usługi szpitalne i ambulatoryjne z zakresu jednej wybranej specjalizacji tj. ortopedii i traumatologii, okulistyki i gastroenterologii) oraz 8 dwunastu oddziałów kardiologicznych (w których świadczy usługi szpitalne na oddziałach i ambulatoryjne w przychodniach z zakresu kardiologii). AHP prowadzi działalność leczniczą w szpitalach wielospecjalizacyjnych (w których równolegle na różnych oddziałach świadczy usługi szpitalne, a w przychodniach usługi ambulatoryjne z zakresu kardiologii, neonatologii, chirurgii ogólnej, ortopedii i traumatologii, położnictwa i ginekologii itd.), szpitale monoprofilowe (w których świadczy usługi szpitalne i ambulatoryjne z zakresu kardiologii, chorób naczyń itd.), a także prowadzi oddziały kardiologiczne i kardiochirurgiczne. Oddział szpitalny jest komórką organizacyjną szpitala (przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego), na który składają się pomieszczenia, urządzenia oraz pracownicy. Oddziały zazwyczaj koncentrują się na wykonywaniu procedur diagnostyczno-terapeutycznych z danej specjalizacji (np. kardiologii) przez lekarzy posiadających specjalizację z danej dziedziny (np. kardiologii) u pacjentów z konkretną kategorią dolegliwości (np. pacjenci z różnymi postaciami ostrego zespołu wieńcowego). Przy oddziale kardiologii zazwyczaj funkcjonuje gabinet diagnostyczno-zabiegowy, pracownia hemodynamiki, pracownia elektrofizjologii i oddział intensywnego nadzoru kardiologicznego. Pacjenci na ogół przebywają na oddziale kardiologicznym więcej niż dobę i, w przeważającym stopniu, otrzymują świadczenia finansowane ze środków publicznych. Oddział kardiologii może funkcjonować w oparciu o odrębny kontrakt z NFZ na wszystkie lub część kardiologicznych procedur szpitalnych, jak również w ramach szerszego kontraktu podpisanego ze szpitalem i obejmującego szereg innych oddziałów szpitalnych (tzw. ryczałt w ramach podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej). Działalność w zakresie świadczenia usług medycznych jest działalnością regulowaną . Podstawowym aktem prawnym regulującym kwestie związane z prowadzeniem działalności leczniczej jest ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2024 r. poz. 799 – zwana dalej „ ustawą o działalności leczniczej” ), która w sposób kompleksowy określa zasady wykonywania działalności leczniczej, zasady funkcjonowania podmiotów wykonujących działalność leczniczą niebędących przedsiębiorcami, zasady prowadzenia rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, normy czasu pracy pracowników podmiotów leczniczych, zasady sprawowania nadzoru nad wykonywaniem działalności leczniczej oraz podmiotami wykonującymi działalność leczniczą. Podjęcie działalności leczniczej jest możliwe dopiero po spełnieniu szeregu wymogów przewidzianych przepisami prawa, m.in. uzyskaniu wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Podmiotami wykonującymi działalność leczniczą, według ww. ustawy są: 1) podmioty lecznicze (przedsiębiorcy w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 6 marca 2018 r. – Prawo przedsiębiorców (Dz.U. z 2024 r. poz. 236) we wszelkich formach przewidzianych dla wykonywania działalności gospodarczej, samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej, jednostki budżetowe, samorządowe zakłady budżetowe albo instytucje gospodarki budżetowej, instytuty badawcze prowadzące badania naukowe i prace rozwojowe w dziedzinie nauk medycznych fundacje, stowarzyszenia, których celem 9 statutowym jest wykonywanie zadań z zakresu ochrony zdrowia, kościoły i związki wyznaniowe w zakresie, w jakim wykonują działalność leczniczą oraz 2) praktyki zawodowe tj. indywidualne i grupowe praktyki lekarskie oraz pielęgniarek i fizjoterapeutów. Podmioty lecznicze prowadzą szpitale, przychodnie, medyczne laboratoria diagnostyczne, hospicja, sanatoria itp. Ustawa o działalności leczniczej rozróżnia w ramach prowadzenia działalności leczniczej, świadczenia zdrowotne – jako działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania oraz świadczenie szpitalne. Ustawa o działalności leczniczej w art. 8 wskazuje, że rodzajami działalności leczniczej są: 1) stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne: a) szpitalne, b) inne niż szpitalne oraz 2) ambulatoryjne świadczenia zdrowotne. Zgodnie z definicją zawartą w tej ustawie szpitalem jest zakład leczniczy, w którym podmiot leczniczy wykonuje działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne (art. 2 ust. 1 pkt 9). Zaś świadczenia szpitalne oznaczają wykonywane całą dobę kompleksowe świadczenia zdrowotne polegające na diagnozowaniu, leczeniu, pielęgnacji i rehabilitacji, które nie mogą być realizowane w ramach innych stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych lub ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych. Świadczeniami szpitalnymi są także świadczenia udzielane z zamiarem zakończenia ich udzielania w okresie nieprzekraczającym 24 godzin (art. 2 ust. 1 pkt 11). Zgodnie z art. 10 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej ambulatoryjne świadczenia zdrowotne obejmują świadczenia podstawowej lub specjalistycznej opieki zdrowotnej oraz świadczenia z zakresu rehabilitacji leczniczej, udzielane w warunkach niewymagających ich udzielania w trybie stacjonarnym i całodobowym w odpowiednio urządzonym, stałym pomieszczeniu. Ustawa o świadczeniach określa warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Z punktu widzenia organizacji świadczeń medycznych, ustawodawca dzieli rodzaje świadczeń opieki zdrowotnej na dwie kategorie: finansowane ze środków publicznych oraz a contrario finansowane ze środków prywatnych. W Polsce wszyscy obywatele mają zapewniony równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Pacjenci mają zatem możliwość korzystania z usług zarówno publicznego, jak i niepublicznego świadczeniodawcy usług zdrowotnych. Jednocześnie pacjenci wskazują, iż często korzystają z prywatnych usług medycznych ze względu na większą dostępność specjalistów, którzy obsługują prywatne ośrodki medyczne, oraz ich większe zaangażowanie podczas wizyt lekarskich, a także ze względu na dogodniejsze godziny przyjęć, możliwość załatwienia wszystkiego „od ręki”, przy jednej wizycie, sprawniejszą obsługę na miejscu, mniejsze opóźnienia i krótsze kolejki, 10 wykonywanie usług, które nie są refundowane, większy komfort leczenia (m.in. czystość gabinetów, intymność wizyty) i nowocześniejszą aparaturę medyczną 2 . Potrzebę różnicowania usług medycznych ze względu na źródło finansowania uzasadnia również okoliczność, że nie wszyscy pacjenci mają możliwość korzystania z odpłatnych usług medycznych. Dużą część społeczeństwa stanowią ci, którzy korzystają wyłącznie z usług medycznych finansowanych ze środków publicznych i tę przesłankę traktują jako kryterium wyboru konkretnej placówki. Organizatorem krajowego rynku świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest Narodowy Fundusz Zdrowia („NFZ”). W ramach prowadzonej w omawianym zakresie działalności NFZ zarządza środkami finansowymi pochodzącymi ze składek na ubezpieczenie zdrowotne, określa jakość i dostępność świadczeń opieki zdrowotnej oraz analizuje ich koszty, prowadzi postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, a także zawiera ww. umowy, monitoruje ich wykonanie i rozliczanie. Proces zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej opisuje dział VI ustawy o świadczeniach . Zgodnie z przepisami tej ustawy, podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a NFZ. Zawieranie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej odbywa się: w trybie konkursu ofert lub rokowańalbo trybie kwalifikacji świadczeniodawcy do systemu zabezpieczenia (tzw. sieć szpitali). W ramach umowy (na potrzeby ustalenia kwoty zobowiązania, ryczałtu, i innych kwestii finansowych i planowania) przewidywane są liczby poszczególnych świadczeń. Jednak w praktyce, wymogi związane z potrzebami pacjentów mogą okazać się odmienne i w danym okresie rozliczeniowym popyt na konkretne świadczenia mógłby być różny od zakładanego. Zbiorczy kontrakt na szerszą gamę świadczeń zapewnia odpowiednią elastyczność świadczeniodawcy i pozwala świadczyć adekwatne do potrzeb pacjentów usługi. Zgodnie zaś z art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach , w ramach usług medycznych finansowanych ze środków publicznych, wyróżnia się m.in. następujące zakresy świadczeń gwarantowanych: podstawowa opieka zdrowotna, ambulatoryjna opieka specjalistyczna, leczenie szpitalne, rehabilitacja lecznicza, lecznictwo uzdrowiskowe, programy lekowe, ratownictwo medyczne. W celu wyróżnienia podstawowych segmentów działalności uczestników koncentracji zasadnym jest posiłkowanie się systematyką ustawy o działalności leczniczej i ustawy o świadczeniach . W oparciu o przepisy ww. ustaw obejmują one ambulatoryjną opiekę specjalistyczną oraz leczenie szpitalne. Następnie możliwe jest wyróżnienie segmentów tych rynków związane ze źródłem finansowania świadczeń na usługi szpitalne finansowane ze 2 Por. decyzja nr 168/2019 z 23 sierpnia 2019 r. (LUX MED/Mavit). 11 środków publicznych i prywatnych oraz usługi ambulatoryjne finansowane ze środków publicznych i prywatnych. Ambulatoryjna opieka specjalistyczna obejmuje udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej osobom niewymagającym leczenia w warunkach całodobowych lub całodziennych. Zazwyczaj świadczenia takie są udzielane w ramach przychodni. Przychodnia zazwyczaj jest otwarta w określonych godzinach w ciągu dnia, a w celu umówienia wizyty pacjent zazwyczaj musi uzyskać skierowanie. W dotychczasowych decyzjach 3 dotyczących działalności w zakresie usług ambulatoryjnych Prezes Urzędu wyróżniał – ze względu na źródło finansowania : 1. rynek usług medycznych finansowanych ze środków prywatnych oraz 2. rynek usług medycznych finansowanych ze środków publicznych (NFZ). Ze względu na podmiot medyczny świadczący prywatne usługi medyczne – rynek usług medycznych finansowanych ze środków prywatnych może podlegać dalszej segmentacji na: rynek usług medycznych finansowanych ze środków prywatnych świadczonych przez centra medyczne i prywatne lecznice oraz rynek usług medycznych finansowanych ze środków prywatnych świadczonych przez gabinety lekarskie. W przypadku rynku usług medycznych finansowanych ze środków publicznych , Prezes Urzędu w dotychczasowej praktyce decyzyjnej nie segmentował rynku ze względu na podmiot medyczny świadczący usługi medyczne. Na marginesie należy wskazać, że usługi publiczne poza publicznymi zakładami opieki zdrowotnej, centrami medycznymi i prywatnymi lecznicami, publiczne usługi medyczne (kontrakty z NFZ) mogą świadczyć także małe prywatne przychodnie lub gabinety lekarskie. Leczenie szpitalne obejmują leczenie specjalistyczne w systemie stacjonarnym, na które składa się w głównej mierze przeprowadzanie specjalistycznych zabiegów i operacji wraz z przygotowaniem pacjenta do takich procedur medycznych, jak również obserwacji pacjenta po zabiegu lub operacji oraz usuwanie skutków ewentualnych powikłań i komplikacji. W ramach takiego leczenia szpitalnego pacjent jest objęty kompleksową opieką, która obejmuje diagnozę, diagnostykę, leczenie, pielęgnację, rehabilitację. Leczenie szpitalne obejmuje: a) hospitalizację – przyjęcie do szpitala w stanie nagłym, jeśli wymaga tego stan zdrowia pacjenta; b) hospitalizację planową – przyjęcie do szpitala ustalone z wyprzedzeniem oraz c) leczenie jednego dnia. Do świadczenia tego typu usług niezbędne jest posiadanie specjalistycznego sprzętu medycznego, odpowiednich pomieszczeń oraz zapewnienie opieki medycznej na różnych poziomach i o różnych specjalizacjach. 3 Por. decyzja nr DKK-8/09 z 23 lutego 2009 r. (Medicover Holding/Centrum Medyczne Damiana), Decyzja nr DKK-79/15 z 3 czerwca 2015 r. (Lux Med/ Magodent) 12 Ponadto sposób zorganizowania systemu ochrony zdrowia na poziomie szpitali przez NFZ, sposób zawierania umów z NFZ na pakiety świadczeń pokazuje, iż ustawodawca również kieruje się specjalizacją świadczonych usług przed podmioty lecznicze podczas zawierania umów. Po pierwsze, co do zasady NFZ kontraktuje świadczenia zbiorczo i umowy obejmują szerszą gamę świadczeń, co pozwala organizować placówkę i jej finansowanie odpowiednio do wymagań pacjentów w praktyce. W ramach tzw. sieci szpitali, zgodnie z ustawą o świadczeniach i przepisami wykonawczymi, świadczenia z zakresu kardiologii zostały zakwalifikowane do (i) poziomu I stopnia w ramach chorób wewnętrznych 4 , (ii) poziomu szpitali II stopnia jako kardiologia zbiorczo oraz (iii) w ramach poziomu szpitali ogólnopolskich obejmujących wszystkie profile systemu zabezpieczenia w zakresie leczenia szpitalnego. Stopnie referencyjności określają, jakie typy pacjentów i jakie rodzaje procedur medycznych dany szpital może oferować. Zarówno Grupa AHP, jak i Grupa Scanmed posiadają placówki, które uczestniczą w sieci szpitali. Z Grupy Scanmed do sieci szpitali należą: Scanmed Szpital św. Rafała w Krakowie, Scanmed Szpital im. Rudolfa Weigla w Blachowni, Centrum Kardiologii Scanmed w Częstochowie, Centrum Kardiologii Scanmed w Sosnowcu, Centrum Kardiologii Scanmed w Chorzowie, Centrum Kardiologii Scanmed w Raciborzu. Z Grupy AHP do sieci należą: Szpital im. Matki Teresy z Kalkuty, Szpital Polski w Sztumie, Centrum Chirurgii Naczyniowej i Endowaskularnej PAKS IX w Rzeszowie oraz Szpital w Brzezinach. Po drugie, Krajowa Sieć Kardiologiczna (dalej jako „KSK”), to pilotażowy program skierowany do pełnoletnich pacjentów z nadciśnieniem tętniczym opornym i wtórnym, niewydolnością serca, zaburzeniami rytmu i przewodzenia, wadami zastawkowymi serca z województw: mazowieckiego, pomorskiego, wielkopolskiego, łódzkiego, dolnośląskiego, śląskiego oraz małopolskiego. Pacjenci maksymalnie w ciągu 30 dni trafiają do specjalisty, aby rozpocząć leczenie najlepszymi metodami w ośrodku specjalistycznym. Zarówno Grupa AHP, jak i Grupa Scanmed uczestniczą w programie KSK i mają podpisane w tym zakresie kontrakty z NFZ. Trzecim przykładem jest Program Kompleksowej Opieki nad Pacjentem po Zawale Serca (dalej jako „ KOS-zawał ”) finansowany przez NFZ, który funkcjonuje od października 2017 r. i obejmuje leczenie ostrej fazy zawału mięśnia sercowego, a zwłaszcza opiekę po ostrym okresie choroby, włącznie z rehabilitacją kardiologiczną i wizytami w ambulatorium kardiologicznym. Liczba podmiotów, które mają podpisaną umowę na realizację programu stale wzrasta. W lipcu 2023 r. umowy na realizację programu posiadało 103 świadczeniodawców. Zarówno Grupa AHP, jak i Grupa Scanmed uczestniczą 4 Zgodnie z Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 13 czerwca 2017 r. w sprawie określenia szczegółowych kryteriów kwalifikacji świadczeniodawców do poszczególnych poziomów systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej. 13 w programie KOS-zawał i mają podpisane w tym zakresie kontrakty z NFZ w swoich placówkach. Reasumując, z punktu widzenia potrzeb pacjentów, organizacji działalności szpitala (podział na specjalistyczne oddziały), organizacji systemu ochrony zdrowia (zawieranie przez NFZ zbiorczych kontraktów na kardiologiczne usługi szpitalne i diagnostyczne), a także istnienia specjalistycznych programów skierowanych do pacjentów z konkretną przypadłością medyczną (sieć kardiologiczna, KOS) zasadne jest wyróżnienie osobnego segmentu usług szpitalnych ze względu na specjalizację świadczonych usług. W zakresie usług szpitalnych, działalność uczestników koncentracji pokrywa się w segmencie usług szpitalnych finansowanych ze środków publicznych ze specjalizacji kardiologicznej. Usługi diagnostyki obrazowej Działalność uczestników koncentracji pokrywa się także w zakresie świadczenia usług diagnostyki obrazowej 5 . Do świadczenia usług diagnostyki niezbędne jest posiadanie specjalistycznego sprzętu medycznego, odpowiednich pomieszczeń oraz wykwalifikowanego personelu. Z powodu niewielkiej wzajemnej substytucyjności usług diagnostyki obrazowej wykonywanej z wykorzystaniem poszczególnych urządzeń diagnostycznych zasadne jest rozpatrywanie tych usług w podziale na poszczególne urządzenia tj. USG (ultrasonografię), RTG (badanie rentgenowskie), RM (rezonans magnetyczny) i TK (tomografię komputerową), a w konsekwencji segmentacja tego rynku ze względu na rodzaj badania diagnostycznego, oferowanego przez przedsiębiorcę. Rynek usług USG charakteryzuje się stosunkowo niskimi barierami wejścia. Średni koszt aparatu USG wykorzystywanego przez uczestników koncentracji to ok. [informacja prawnie chroniona]zł brutto. Jak wskazuje Zgłaszający, średnia miesięczna rata leasingowa za urządzenia USG znajduje się w przedziale ok. [informacja prawnie chroniona] zł do [informacja prawnie chroniona]zł. Zależy ona w dużej mierze od ceny urządzenia, okresu leasingu i wynegocjowanych warunków. Raty leasingowe nie stanowią jednostkowego istotnego obciążenia i umożliwiają rozpoczęcie działalności w zakresie badań USG lub jej rozszerzenia przy niewielkich nakładach kapitałowych. Z rynków usług diagnostyki mogą być wyodrębnione węższe rynki produktowe według kryterium źródła finansowania. Koszt usług diagnostyki obrazowej może być pokrywany, podobnie jak w przypadku innych rodzajów usług medycznych, zarówno ze środków prywatnych, jak i publicznych. Usługi diagnostyki obrazowej są bowiem świadczone powszechnie, tak w publicznych placówkach zdrowia, jak szpitale i przychodnie, jak również w gabinetach i lecznicach prywatnych. Przeważnie pacjenci 5 Decyzja Prezesa UOKiK z 23 sierpnia 2019, nr DKK-168/2019. 14 korzystający z prywatnej opieki medycznej, badania diagnostyczne również wykonują prywatnie, a pacjenci korzystający tylko ze świadczeń NFZ, korzystają z badań diagnostycznych bezpłatnie na podstawie skierowania od lekarza NFZ. Są też tacy pacjenci, którzy w miarę dostępności, środków czy potrzeb korzystają z obu form finansowania tych badań. Z drugiej strony, usługi diagnostyczne są nierzadko częścią szerszych procedur medycznych. Jak zostało opisane wyżej, usługi szpitalne to kompleksowe świadczenia medyczne polegające na diagnozowaniu, leczeniu, pielęgnacji i rehabilitacji. Usługi diagnostyki są immanentną częścią usług szpitalnych. Pacjent poddany hospitalizacji przechodzi zazwyczaj serię badań diagnostycznych, a niektóre są powtarzane kilkukrotnie. Za tak zrealizowane świadczenia szpital wykonujący hospitalizację finansowaną ze środków publicznych nie dostaje dodatkowych funduszy, gdyż świadczenia diagnostyki kardiologicznej i leczenia szpitalnego kardiologicznego rozliczane są łącznie. Otwartą kwestią pozostaje dalsza segmentacji rynku usług diagnostyki obrazowej, które są oferowane jako samodzielna usługa dla pacjentów korzystających ze świadczeń medycznych w trybie ambulatoryjnym. 1.2. Rynki w aspekcie geograficznym Stanowisko Zgłaszającego Rynek usług szpitalnych W ocenie Zgłaszającego rynki świadczenia usług medycznych finansowanych ze środków publicznych obejmujących leczenie szpitalne z zakresu kardiologii mają wymiar wojewódzki. Zgłaszający wskazuje, że teoretycznie w aspekcie geograficznym rynek właściwy mógłby być węższy, np. ograniczony do pewnego obszaru wyznaczonego konkretną odległością (promieniem) od placówek Scanmed, w ramach którego mieszka 80% pacjentów danej placówki. Zdaniem Zgłaszającego obszar ten nie powinien przekraczać jednak granicy danego województwa. Rynek ambulatoryjnych usług medycznych finansowanych ze środków prywatnych W ocenie Zgłaszającego jako rynek właściwy geograficznie dla ambulatoryjnych usług medycznych finansowanych ze środków prywatnych można przyjąć rynek danej aglomeracji. Rynek usług diagnostyki obrazowej 15 W ocenie Zgłaszającego rynek geograficzny dla rynku usług diagnostyki obrazowej powinien obejmować obszar, w którym mieszka 80% pacjentów danej placówki Scanmed korzystających z usług diagnostycznych jako samodzielnej usługi w trybie ambulatoryjnym. Stanowisko Prezesa Urzędu Rynek usług szpitalnych W ocenie Prezesa Urzędu, rynek usług szpitalnych ma wymiar wojewódzki bądź alternatywnie lokalny obejmujący obszar, z którego pochodzą pacjenci mieszkający najbliżej danej placówki medycznej odpowiadający łącznie za 80% świadczonych usług tej placówki. Za uznaniem, że rynek usług szpitalnych ma wymiar wojewódzki przemawia to, że system opieki zdrowotnej w praktyce organizowany jest przez Wojewódzkie Oddziały NFZ, które dysponują pewną samodzielnością w zakresie takiej organizacji na poziomie województwa. Dotyczy to także krajowego systemu zabezpieczeń usług szpitalnych – szpitale są kwalifikowane do danego poziomu sieci na terenie danego województwa przez dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ. Poza tym, za określeniem rynku jako nie szerszym niż wojewódzki przemawiają preferencje pacjentów do leczenia się możliwie blisko domu, w znanym sobie otoczeniu. Nie bez znaczenia, zwłaszcza wśród pacjentów w starszym wieku, może być brak świadomości zniesienia rejonizacji (w 2003 r.) i przyzwyczajenie, które prowadzi do tego, że wybierają szpital, w województwie, w którym mieszkają. Alternatywnie – lokalny rynek usług szpitalnych W ocenie Prezesa rynek geograficzny dla tego rodzaju usług może być określony także jako obszar wyznaczony odległością od szpitala, w której mieszkają pacjenci odpowiadający za 80% jego usług. W ocenie Prezesa Urzędu obszar ten należy wyznaczać odległością po drogach publicznych, tak aby zbadać dystans faktycznie pokonywany przez pacjentów. Na podstawie odległości od poszczególnych placówek Scanmed, w których pacjenci odpowiadający za 80% usług świadczonych przez daną placówkę, Prezes Urzędu wyznaczył następujące wspólne dla uczestników lokalne rynki geograficzne obejmujące: a) obszar wokół placówki Scanmed w Sosnowcu przy ul. Zegadłowicza 3 wyznaczony drogą dojazdową o długości 16,24 km po drogach publicznych (obejmuje placówkę AHP w Dąbrowie Górniczej); b) obszar wokół placówki Scanmed w Kluczbork u przy ul. Marii Skłodowskiej-Curie 23 wyznaczony drogą dojazdu o długości 54,99 km po drogach publicznych (obejmuje placówkę AHP w Wieluniu w województwie łódzkim); 16 c) obszar wokół placówki Scanmed w Kutnie przy ul. Kościuszki 52 wyznaczony drogą dojazdu o długości 61,35 km po drogach publicznych (obejmuje placówki AHP w Łęczycy i Zgierzu); d) obszar wokół placówki Scanmed w Ełku przy ul. Baranki 24 wyznaczony drogą dojazdu o długości 62,56 km po drogach publicznych (obejmuje placówki AHP w Augustowie i Suwałkach w województwie podlaskim); e) obszar wokół placówki Scanmed w Iławie przy ul. ul. Gen. Wł. Andersa 3 wyznaczony drogą dojazdu o długości 72,86 km po drogach publicznych (obejmuje placówkę AHP w Sztumie w województwie pomorskim); f) obszar wokół placówki Scanmed w Krakowie przy ul. ul. Adama Bochenka 12 wyznaczony drogą dojazdu o długości 52,79 km po drogach publicznych (obejmuje placówkę AHP w Chrzanowie). Rynki usług ambulatoryjnych W aspekcie geograficznym, w opinii Prezesa Urzędu, rynki usług ambulatoryjnych mają zasięg lokalny – ograniczony w przypadku dużych miast do obszaru ich aglomeracji, a w przypadku mniejszych miejscowości – do obszaru powiatu. Zgodnie z praktyką decyzyjną Prezesa Urzędu, wynika to z faktu, że czynnikiem decydującym o wyborze przez pacjenta placówki oferującej usługi opieki medycznej jest jej położenie w pobliżu miejsca jego pobytu/zamieszkania. Z oczywistych względów konsument (pacjent) mający możliwość skorzystania z usług medycznych w miejscu swego pobytu/zamieszkania nie będzie zainteresowany korzystaniem z takich samych usług oferowanych przez placówkę prowadzącą działalność w innej miejscowości 6 . Rynek usług diagnostyki obrazowej W ocenie Prezesa Urzędu rynkiem właściwym w aspekcie geograficznym dla usług diagnostyki obrazowej, jest obszar miasta i jego okolic , a w realiach niniejszej sprawy– obszar miasta Piły i okolic. Za „ okolice Piły” Prezes Urzędu uznał odległość do 20 km od granic miasta po drogach publicznych, podobnie jak w dotychczasowych decyzjach 7 . Rynki właściwe, na które koncentracja wywiera wpływ Mając na uwadze powyższe oraz kryteria wyznaczania rynków właściwych, na które koncentracja wywiera wpływ, zawarte w rozporządzeniu Rady Ministrów z 23 grudnia 2014 r. w sprawie zgłoszenia zamiaru koncentracji przedsiębiorców (Dz. U. z 2018 r. poz. 367 – dalej „Rozporządzenie” ) wskazać należy, iż: 6 Decyzja Prezesa UOKiK z 23 sierpnia 2019, nr DKK-168/2019; decyzja Prezesa UOKiK z 3 czerwca 2015, nr DKK-79/15; decyzja Prezesa UOKiK z 11 marca 2005, nr RGD-15/2005. 7 Decyzja Prezesa Urzędu z dnia 25 października 2021 r. nr DKK-233/2021 – Lux Med / Lecznice Citomed. 17 A) Koncentracja wywiera wpływ w układzie horyzontalnym na:  wojewódzki rynek świadczenia usług szpitalnych z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych w województwie łódzkim ;  wojewódzki rynek świadczenia usług szpitalnych z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych w województwie opolskim ;  wojewódzki rynek świadczenia usług szpitalnych z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych w województwie śląskim ; alternatywnie na:  lokalny rynek świadczenia usług szpitalnych z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych obejmujący obszar wyznaczonym drogą dojazdu o długości 54,99 km po drogach publicznych od placówki Scanmed w Kluczborku;  lokalny rynek świadczenia usług szpitalnych z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych obejmujący obszar wyznaczony drogą dojazdu o długości 62,56 km po drogach publicznych od placówki Scanmed w Ełku;  lokalny rynek świadczenia usług szpitalnych z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych obejmujący obszar wyznaczony drogą dojazdu o długości 72,86 km po drogach publicznych od placówki Scanmed w Iławie;  lokalny rynek świadczenia usług szpitalnych z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych obejmujący obszar wyznaczony drogą dojazdu o długości 16,24 km po drogach publicznych od placówki Scanmed w Sosnowcu; oraz  lokalny rynek świadczenia usług USG lub rynku świadczenia usług USG finansowanych ze środków publicznych obejmujący terytorium miasta Piła i okolic, bowiem działalność uczestników koncentracji pokrywa się na tych rynkach i ich łączny udział w każdym z nich przekracza próg 20%. Zgodnie bowiem z definicją zawartą w Rozporządzeniu rynkiem właściwym, na który koncentracja wywiera wpływ w układzie horyzontalnym (poziomym), jest każdy rynek produktowy, na którym zaangażowani są co najmniej dwaj przedsiębiorcy uczestniczący w koncentracji (rynki wspólne) i gdzie koncentracja prowadzi do uzyskania łącznego udziału w rynku geograficznym w wysokości większej niż 20%. 1. Charakterystyka rynków świadczeń medycznych finansowanych ze środków publicznych W ocenie Prezesa Urzędu usługi medyczne obejmujące leczenie szpitalne z zakresu kardiologii finansowane ze środków publicznych oraz usługi diagnostyki finansowane ze 18 środków publicznych nie są świadczone w warunkach konkurencji cenowej. Zakres i ceny usług medycznych finansowanych ze środków publicznych wyznacza NFZ. Świadczeniodawcy nie mogą modyfikować cen świadczeń, a w konsekwencji nie konkurują ceną – system rozliczeń płatności w ochronie zdrowia jest oparty o zryczałtowane stawki (taryfy) przypisane jednorodnym z uwagi na rozpoznanie lub wykonane procedury medyczne przypadkom chorobowym. NFZ dysponuje pozycją monopsonistyczną na rynku finansowania świadczeń medycznych ze środków publicznych. NFZ jest głównym nabywcą usług uczestników koncentracji i dodatkowo dysponuje kompetencjami władczymi – administracyjnymi. Z usług tych korzystają pacjenci, którzy nie płacą za nie bezpośrednio. Podmioty świadczące usługi medyczne finansowane ze środków publicznych konkurują ze sobą na dwóch płaszczyznach. Pierwszą z nich jest konkurencja w postępowaniach konkursowych przeprowadzanych przez NFZ. Wówczas przedmiotem rywalizacji jest liczba zakontraktowanych świadczeń, jakie w przyszłości mają wykonać usługodawcy. W ocenie Zgłaszającego postępowania konkursowe straciły istotnie na znaczeniu po wprowadzeniu tzw. sieci szpitali. Kryteria kwalifikacji do sieci promują szpitale w dużych miastach. Sieć szpitali obejmuje ok. 90–95% środków przeznaczonych na finansowanie szpitali. Dodatkowo, sieć szpitali jest uzupełniana szpitalami wybranym w trybie konkursu ofert i rokowań. Zakwalifikowanie przez NFZ do sieci gwarantuje szpitalom kontrakt na kilka lat. Spośród wszystkich podmiotów świadczących usługi obejmujące leczenie szpitalne z zakresu kardiologii, istotny procent, bo aż ok. 87% (175 placówek z 201, które posiadają umowę z NFZ) należy do sieci szpitali. W związku z tym ustawodawca ograniczył główny element konkurencyjny w ramach usług medycznych finansowanych ze środków publicznych. Postępowanie konkursowe zostało sprowadzone wyłącznie do uzupełnienia sieci szpitali, aby geograficznie pokryć zapotrzebowanie na dane świadczenia. Drugą płaszczyzną jest konkurencja o pacjentów, którzy wybierają świadczeniodawców spośród podmiotów świadczących usługi na danym obszarze. Konkurencja o pacjenta jest konkurencją jakościową, wynikającą z możliwości zamiany świadczeniodawcy przez pacjenta w przypadku braku zadowolenia z jakości świadczonych mu usług. Obniżenie jakości świadczonych usług może oznaczać wypowiedzenie umowy przez NFZ, a nawet obowiązek zapłaty odszkodowania na rzecz NFZ. Ponadto, może uniemożliwić uzyskanie umów z NFZ w przyszłości – jednym z kryteriów odrzucenia oferty jest rozwiązanie przez NFZ w ciągu 5 lat poprzedzających ogłoszenie postępowania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie lub rodzaju odpowiadającym przedmiotowi ogłoszenia, bez zachowania okresu wypowiedzenia z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy. Jak podkreśla Zgłaszający, jest to szczególnie silna motywacja 19 dla uczestników koncentracji, gdyż większość ich przychodów jest generowana z usług finansowanych ze środków publicznych. Mimo że teoretycznie pacjent ma prawo wyboru szpitala, w którym chce uzyskać świadczenia, to w praktyce, jak wskazuje Zgłaszający, pacjent raczej korzysta z usług szpitali zlokalizowanych w nie zbyt dużej odległości od miejsca zamieszkania, a w przypadkach nagłego zagrożenia stanu zdrowia trafia do szpitala, do którego dojedzie najszybciej. Szpitale są, co do zasady, w istotnych odległościach od siebie i mają przyznane kontrakty w takim zakresie, aby zaspokoić potrzeby medyczne lokalnej społeczności. Umowy z NFZ są co do zasady ograniczone czasowo, więc NFZ może dokonywać korekt w rozmieszczeniu placówek i liczby świadczeniodawców uwzględniając zmiany w jakości, gęstości zaludnienia i potrzeby zdrowotne. 2. Pozycja rynkowa uczestników koncentracji i ich konkurentów na rynkach właściwych, na które koncentracja wywiera wpływ w układzie horyzontalnym Na podstawie danych i informacji uzyskanych od Zgłaszającego Prezes Urzędu określił wielkość rynków, na które koncentracja wywiera wpływ w układzie horyzontalnym. Udziały rynkowe zostały obliczone w oparciu o dane NFZ przedstawiające liczbę usług 8 oraz wartość usług dla poszczególnych uczestników koncentracji. Dane te są oparte o dane raportowane do NFZ przez świadczeniodawców z wykonania umów za lata 2021–2023. Rynki usług szpitalnych z zakresu kardiologii W zakresie usług szpitalnych, pozycja uczestników koncentracji na rynku usług szpitalnych z zakresu kardiologii finansowanych ze środków publicznych została zaprezentowana w dwóch ujęciach geograficznych: wojewódzkim i lokalnym, obejmującym obszar, w którym mieszkają najbliżsi geograficznie pacjenci odpowiadający za 80% usług świadczonych przez daną placówkę. 2.1. Wojewódzki rynek świadczenia usług szpitalnych z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych w województwie łódzkim. W województwie łódzkim Scanmed prowadzi działalność za pośrednictwem: 1) Centrum Kardiologii Scanmed w Kutnie, w którym świadczy usługi hospitalizacji kardiologicznej, usługi hospitalizacji kardiologicznej E10, E11, E12g, E15, hospitalizacji w ramach sieci kardiologicznej, kompleksową opiekę po zawale mięśnia sercowego (program KOS-zawał) oraz prowadzi programy lekowe dla pacjentów z zaburzeniami lipidowymi; 8 NFZ określa liczbę usług to jako liczbę pacjentów, jednakże faktycznie jest to liczba usług (jeden pacjent – rozumiany jako jedna osoba fizyczna – może być liczony kilkukrotnie. W decyzji określenia liczba usług i liczba pacjentów są stosowane zamiennie. 20 2) Centrum Kardiologii Scanmed w Tomaszowie Mazowieckim, w którym świadczy usługi hospitalizacji kardiologicznej, usługi hospitalizacji kardiologicznej E10, E11, E12g, E15, hospitalizacji w ramach sieci kariologicznej, kompleksową opiekę po zawale mięśnia sercowego (program KOS-zawał) oraz prowadzi programy lekowe dla pacjentów z zaburzeniami lipidowymi; 3) Scanmed S.A. Pracownia Hemodynamiki, na rzecz szpitala Wojewódzkiego w Piotrkowie Trybunalskim, świadczy usługi hospitalizacji kardiologicznej E10, E11, E12g, E15; Grupa AHP działa w województwie łódzkim w zakresie świadczenia usług medycznych obejmujących leczenie szpitalne z zakresu kardiologii finansowanych ze środków publicznych w: 1) Zgierzu – AHP działa za pośrednictwem Zgierskiego Centrum Kardiologii Med-Pro Polsko–Amerykańskich Klinik Serca, w którym świadczy usługi hospitalizacji kardiologicznej, usługi hospitalizacji kardiologicznej E10, E11, E12g, E15, hospitalizacji w ramach sieci kariologicznej, kompleksową opiekę po zawale mięśnia sercowego (program KOS-zawał) oraz prowadzi programy lekowe dla pacjentów z zaburzeniami lipidowymi; 2) Bełchatowie – AHP prowadzi XII Oddział Kardiologiczny Paks w Bełchatowie, w którym świadczy usługi hospitalizacji kardiologicznej, usługi hospitalizacji kardiologicznej E10, E11, E12g, E15, hospitalizacji w ramach sieci kariologicznej; 3) Wieluniu – AHP prowadzi Polsko-Amerykańskie Kliniki Serca Centrum Sercowo- Naczyniowe w Wieluniu, w którym świadczy usługi hospitalizacji kardiologicznej, usługi hospitalizacji kardiologicznej E10, E11, E12g, E15, hospitalizacji w ramach sieci kariologicznej; 4) Łęczycy – AHP prowadzi Łęczyckie Centrum Kardiologii Inwazyjnej i Angiologii, w którym świadczy usługi hospitalizacji kardiologicznej, usługi hospitalizacji kardiologicznej E10, E11, E12G, E15 oraz , hospitalizacji w ramach sieci kariologicznej. Szacunkowe udziały AHP, Scanmed i ich konkurentów w rynku świadczenia usług medycznych obejmujących leczenie szpitalne z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych w województwie łódzkim przedstawia poniższa tabela. Tabela 1. Szacunkowe udziały AHP, Scanmed i ich konkurentów w rynku świadczenia usług medycznych obejmujących leczenie szpitalne z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych w województwie łódzkim w 2023 r. 21 Lp. Nazywa Szacunkowe udziały rynkowe (w %) Liczba usług Wartość usług 1 AHP ok. [informacja prawnie chroniona] ok. [informacja prawnie chroniona] 2 Scanmed ok. [informacja prawnie chroniona] ok. [informacja prawnie chroniona] 3 SPZOZ Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi ok. [informacja prawnie chroniona] ok. [informacja prawnie chroniona] 4 Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. Dr. Wł. Biegańskiego w Łodzi ok. [informacja prawnie chroniona] ok. [informacja prawnie chroniona] 5 SPZOZ Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej UM w Łodzi – Centralny Szpital Weteranów ok. [informacja prawnie chroniona] ok. [informacja prawnie chroniona] Źródło: Zgłoszenie Łączny udział uczestników koncentracji w rynku świadczenia usług medycznych obejmujących leczenie szpitalne z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych w województwie łódzkim wyniósł w 2023 r. ok. [informacja prawnie chroniona]% według kryterium liczby usług, w tym udział AHP: ok. [informacja prawnie chroniona]%, zaś udział Scanmed ok. [informacja prawnie chroniona]% oraz ok. [informacja prawnie chroniona]% według kryterium wartości, w tym udział AHP wyniósł: ok. [informacja prawnie chroniona]%, zaś udział Scanmed ok. [informacja prawnie chroniona]%. Jednocześnie na tym rynku uczestnicy koncentracji spotykają się z konkurencją ze strony m.in. trzech konkurentów, tj. SPZOZ Centralnego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, który w 2023 r. posiadał udział ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium liczby usług) i ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium wartości), Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala im. Dr. Wł. Biegańskiego w Łodzi, który w 2023 r. dysponował udziałem w wysokości ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium liczby usług) i ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium wartości) oraz SPZOS Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. Wojskowej Akademii Medycznej UM w Łodzi – Centralny Szpital Weteranów z udziałem w 2023 r. na poziomie ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium liczby usług) i ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium wartości). 22 2.2. Wojewódzki rynek świadczenia usług szpitalnych z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych w województwie opolskim. W województwie opolskim Scanmed prowadzi Centrum Kardiologii Scanmed w Kluczborku, w którym świadczy usługi hospitalizacji kardiologicznej, usługi hospitalizacji kardiologicznej E10, E11, E12g, E15, hospitalizacji w ramach sieci kariologicznej, kompleksową opiekę po zawale mięśnia sercowego (program KOS-zawał) oraz prowadzi programy lekowe dla pacjentów z zaburzeniami lipidowymi. Grupa AHP działa w województwie opolskim w zakresie świadczenia usług medycznych obejmujących leczenie szpitalne z zakresu kardiologii finansowanych ze środków publicznych w Nysie i Kędzierzynie Koźlu: 1. placówka Polsko-Amerykańskie Kliniki Serca Centrum Sercowo-Naczyniowe w Nysie świadczy usługi hospitalizacji kardiologicznej, usługi hospitalizacji kardiologicznej E10, E11, E12g oraz kompleksową opiekę po zawale mięśnia sercowego (program KOS-zawał); 2. placówka Polsko-Amerykańskie Kliniki Serca Centrum Sercowo-Naczyniowe w Kędzierzynie-Koźlu świadczy usługi hospitalizacji kardiologicznej, usługi hospitalizacji kardiologicznej E10, E11, E12g, E15, kompleksową opiekę po zawale mięśnia sercowego (program KOS-zawał) oraz prowadzi programy lekowe dla pacjentów z zaburzeniami lipidowymi. Szacunkowe udziały AHP, Scanmed i ich konkurentów w rynku świadczenia usług medycznych obejmujących leczenie szpitalne z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych w województwie opolskim przedstawia poniższa tabela. Tabela 2. Szacunkowe udziały AHP, Scanmed i ich konkurentów w rynku świadczenia usług medycznych obejmujących leczenie szpitalne z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych w województwie opolskim w 2023 r. Lp. Nazywa Szacunkowe udziały rynkowe (w %) Liczba usług Wartość usług 1. AHP ok. [informacja prawnie chroniona] ok. [informacja prawnie chroniona] 2. Scanmed ok. [informacja prawnie chroniona] ok. [informacja prawnie chroniona] 3. Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Opolu w Opolu ok. [informacja prawnie chroniona] ok. [informacja prawnie chroniona] 23 Lp. Nazywa Szacunkowe udziały rynkowe (w %) Liczba usług Wartość usług 4. Zespół Opieki Zdrowotnej w Białej ok. [informacja prawnie chroniona] ok. [informacja prawnie chroniona] 5. Zespół Opieki Zdrowotnej w Nysie ok. [informacja prawnie chroniona] ok. [informacja prawnie chroniona] Źródło: Zgłoszenie Łączny udział uczestników koncentracji w rynku świadczenia usług medycznych obejmujących leczenie szpitalne z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych w województwie opolskim wynosił w 2023 r. ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium liczby usług) w tym udział AHP ok. [informacja prawnie chroniona]%, zaś udział Scanmed ok. [informacja prawnie chroniona]% oraz ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium wartości) w tym udział AHP ok. [informacja prawnie chroniona]%, zaś udział Scanmed ok. [informacja prawnie chroniona]% Jednocześnie na tym rynku uczestnicy koncentracji spotykają się z konkurencją ze strony m.in. trzech następujących konkurentów: Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Opolu, który w 2023 r. posiadał udział ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium liczby usług) i ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium wartości ), Zespołu Opieki Zdrowotnej w Białej, który w 2023 r. z udziałem ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium liczby usług) i ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium wartości) oraz Zespołu Opieki Zdrowotnej w Nysie, który w 2023 r. dysponował udziałem w wysokości ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium liczby usług) i ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium wartości). 2.3. Wojewódzki rynek świadczenia usług szpitalnych z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych w województwie śląskim. W województwie śląskim, Scanmed prowadzi działalność w zakresie usług szpitalnych w: 1) Centrum Kardiologii Scanmed w Częstochowie, w którym świadczy usługi hospitalizacji kardiologicznej, usługi hospitalizacji kardiologicznej E10, E11, E12g, E15, hospitalizacji w ramach sieci kariologicznej, kompleksową opiekę po zawale mięśnia sercowego (program KOS-zawał) oraz prowadzi programy lekowe dla pacjentów z zaburzeniami lipidowymi; 24 2) Centrum Kardiologii Scanmed w Chorzowie, w którym świadczy usługi hospitalizacji kardiologicznej, usługi hospitalizacji kardiologicznej E10, E11, E12g, E15, hospitalizacji w ramach sieci kariologicznej, kompleksową opiekę po zawale mięśnia sercowego (program KOS-zawał) oraz prowadzi programy lekowe dla pacjentów z zaburzeniami lipidowymi; 3) Centrum Kardiologii Scanmed w Sosnowcu, w którym świadczy usługi hospitalizacji kardiologicznej, usługi hospitalizacji kardiologicznej E10, E11, E12g, E15, hospitalizacji w ramach sieci kariologicznej, kompleksową opiekę po zawale mięśnia sercowego (program KOS-zawał) oraz prowadzi programy lekowe dla pacjentów z zaburzeniami lipidowymi; 4) Centrum Kardiologii Scanmed w Raciborzu, w którym świadczy usługi hospitalizacji kardiologicznej, usługi hospitalizacji kardiologicznej E10, E11, E12g, E15, hospitalizacji w ramach sieci kariologicznej, kompleksową opiekę po zawale mięśnia sercowego (program KOS-zawał) oraz prowadzi programy lekowe dla pacjentów z zaburzeniami lipidowym. Grupa AHP działa w województwie śląskim w zakresie świadczenia usług medycznych obejmujących leczenie szpitalne z zakresu kardiologii finansowanych ze środków publicznych w Dąbrowie Górniczej, Tychach, Ustroniu i Bielsko Białej w oparciu o następujące placówki: 1) Polsko-Amerykańskie Kliniki Serca III Oddział Kardiologii Inwazyjnej, Angiologii i Elektrokardiologii w Dąbrowie Górniczej, w którym świadczy usługi hospitalizacji kardiologicznej, usługi hospitalizacji kardiologicznej E10, E11, E12g, E15, hospitalizacji w ramach sieci kardiologicznej, kompleksową opiekę po zawale mięśnia sercowego (program KOS-zawał); 2) Polsko-Amerykańskie Kliniki Serca X Oddział Kardiologii Inwazyjnej, Elektrofizjologii i Elektrostymulacji w Tychach, w którym świadczy usługi hospitalizacji kardiologicznej, usługi hospitalizacji kardiologicznej E10, E11, E12g, E15, hospitalizacji w ramach sieci kariologicznej; 3) Polsko-Amerykańskie Kliniki Serca I Oddział Kardiologii Inwazyjnej i Niewydolności Serca w Ustroniu, w którym świadczy usługi hospitalizacji kardiologicznej, usługi hospitalizacji kardiologicznej E10, E11, E12g, E15, hospitalizacji w ramach sieci kariologicznej, kompleksową opiekę po zawale mięśnia sercowego (program KOS-zawał); 4) Polsko-Amerykańskie Kliniki Serca Centrum Kardiologii i Kardiochirurgii w Bielsku- Białej, w którym świadczy usługi hospitalizacji kardiologicznej oraz usługi hospitalizacji kardiochirurgicznej, usługi hospitalizacji kardiologicznej E10, E11, E12g, E15, hospitalizacji w ramach sieci kariologicznej, kompleksową opiekę po zawale mięśnia sercowego (program KOS-zawał); 25 Szacunkowe udziały AHP, Scanmed i ich konkurentów w rynku świadczenia usług medycznych obejmujących leczenie szpitalne z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych w województwie śląskim przedstawia poniższa tabela. Tabela 3. Szacunkowe udziały AHP, Scanmed i ich konkurentów w rynku świadczenia usług medycznych obejmujących leczenie szpitalne z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych w województwie śląskim w 2023 r. Lp. Nazywa Szacunkowe udziały rynkowe (w %) Liczba usług Wartość usług 1 AHP ok. [informacja prawnie chroniona] ok. [informacja prawnie chroniona] 2 Scanmed ok. [informacja prawnie chroniona] ok. [informacja prawnie chroniona] 3 Górnośląskie Centrum Medyczne im. prof. Leszka Gieca Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach ok. [informacja prawnie chroniona] ok. [informacja prawnie chroniona] 4 Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu ok. [informacja prawnie chroniona] ok. [informacja prawnie chroniona] 5 Wojewódzki Szpital Specjalistyczny Nr 5 im. Św. Barbary w Sosnowcu ok. [informacja prawnie chroniona] ok. [informacja prawnie chroniona] Źródło: Zgłoszenie Łączny udział uczestników koncentracji w rynku świadczenia usług medycznych obejmujących leczenie szpitalne z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych w województwie śląskim wynosił w 2023 r. ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium liczby usług) w tym udział AHP ok. [informacja prawnie chroniona]%, zaś udział Scanmed ok. [informacja prawnie chroniona]% oraz ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium wartości) w tym udział AHP – ok. [informacja prawnie chroniona]%, zaś udział Scanmed – ok. [informacja prawnie chroniona]%. Jednocześnie na tym rynku uczestnicy koncentracji spotykają się z konkurencją ze strony m.in. trzech konkurentów: Górnośląskiego Centrum Medycznego im. prof. Leszka Gieca Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, który w 2023 r. posiadał udział w wysokości ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium liczby usług) i ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium wartości), Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu, który w 2023 r. dysponował udziałem w wysokości ok. [informacja prawnie 26 chroniona]% (według kryterium liczby usług) i ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium wartości) oraz Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego Nr 5 im. Św. Barbary w Sosnowcu, z udziałem w 2023 r na poziomie ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium liczby usług) i ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium wartości). Alternatywnie, rynek w ujęciu geograficznym dla usług szpitalnych z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych może zostać określony jako lokalny wyznaczony w oparciu o miejsce zamieszkania pacjentów danego szpitala. Poniżej zostanie przeanalizowana pozycja rynkowa uczestników koncentracji i ich konkurentów na lokalnych rynkach usług szpitalnych z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych, na które koncentracja wywiera wpływ w układzie horyzontalnym. 2.4. Lokalny rynek świadczenia usług szpitalnych z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych w obejmujący obszar wyznaczony drogą dojazdu o długości 54,99 km po drogach publicznych od placówki Scanmed w Kluczborku. Rynek na którym mieszkają najbliżsi geograficznie pacjenci odpowiadający za 80% usług świadczonych przez placówkę Scanmed w Kluczborku obejmuje obszar wyznaczony drogą dojazdu o długości 54,99 km po drogach publicznych. Na tak wyzaczonym rynku AHP prowadzi placówkę w Wieluniu. Szacunkowe udziały AHP, Scanmed i ich konkurentów w lokalnym rynku świadczenia usług medycznych obejmujących leczenie szpitalne z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych wyznaczonym drogą dojazdu o długości 54,99 km po drogach publicznych od placówki Scanmed w Kluczborkusą wskazano w poniższej tabeli. Tabela 4. Szacunkowe udziały AHP, Scanmed i ich konkurentów w lokalnym rynku świadczenia usług medycznych obejmujących leczenie szpitalne z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych wyznaczonym drogą dojazdu o długości 54,99 km po drogach publicznych od placówki Scanmed w Kluczborku w 2023 r. Lp. Nazywa Województwo Szacunkowe udziały rynkowe (w %) Liczba usług Wartość jednostek rozliczeniowych 27 1. Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Opolu opolskie ok. [informacja prawnie chroniona] ok. [informacja prawnie chroniona] 2. AHP łódzkie ok. [informacja prawnie chroniona] ok. [informacja prawnie chroniona] 3. Scanmed opolskie ok. [informacja prawnie chroniona] ok. [informacja prawnie chroniona] 4. Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Wieluń łódzkie ok. [informacja prawnie chroniona] ok. [informacja prawnie chroniona] 5. Stobrawskie Centrum Medyczne sp. z o.o. opolskie ok. [informacja prawnie chroniona] ok. [informacja prawnie chroniona] 6. Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Kępnie wielkopolskie ok. [informacja prawnie chroniona] ok. [informacja prawnie chroniona] 7. Powiatowe Centrum Zdrowia S.A. w Kluczborku opolskie ok. [informacja prawnie chroniona] ok. [informacja prawnie chroniona] Źródło: Zgłoszenie Łączny udział uczestników koncentracji w lokalnym rynku świadczenia usług medycznych obejmujących leczenie szpitalne z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych w wyznaczonym drogą dojazdu o długości 54,99 km po drogach publicznych od placówki Scanmed w Kluczborku wynosił w 2023 r. ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium liczby usług) w tym udział AHP ok. [informacja prawnie chroniona]%, zaś udział Scanmed ok. [informacja prawnie chroniona]% oraz ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium wartości) w tym udział AHP – ok. [informacja prawnie chroniona]%, zaś udział Scanmed – ok. [informacja prawnie chroniona]%. Jednocześnie na tym rynku uczestnicy koncentracji spotykają się z konkurencją ze strony konkurenta, który ma silną pozycję rynkową tj .Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Opolu, posiadającego udział w wysokości ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium liczby usług) i ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium wartości). Prezes Urzędu zweryfikował także, czy placówki Scanmed w Kluczborku i AHP w Wieluniu w 2023 r. były bliską alternatywą dla pacjentów, którzy korzystają z usług szpitalnych finansowanych ze środków publicznych z zakresu kardiologii. W tym celu przeanalizowano, dane i informacje, z których powiatów pochodzą pacjenci tych placówek oraz sprawdzono, jaki odsetek usług w placówkach Scanmed wykonywany jest na rzecz pacjentów mieszkających w powiatach, z których konkurująca placówka AHP ma pacjentów korzystających łącznie z największej liczby usług (tj. w powiatach, z których pochodzą 28 pacjenci kardiologiczni danego szpitala AHP którzy korzystają łącznie z największej liczby usług i kolektywnie odpowiadają za co najmniej 80% świadczonych przez ten szpital) i odwrotnie. W przypadku placówki AHP w Wieluniu z czterech powiatów odpowiadających za największą liczbę usług pochodzili pacjenci korzystający z [informacja prawnie chroniona]% usług tej placówki i [informacja prawnie chroniona]% usług szpitala Scanmed w Kluczborku. Z drugiej strony, dla placówki Scanmed w Kluczborku z pięciu powiatów, z których pochodzili pacjenci korzystający z [informacja prawnie chroniona]% usług tej placówki, pochodzili pacjenci korzystający z [informacja prawnie chroniona]% usług placówki AHP w Wieluniu. Oznacza to, że analizowane placówki nie są dla siebie bliskimi konkurentami. 2.5. Lokalny rynek świadczenia usług szpitalnych z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych w obejmujący obszar wyznaczony drogą dojazdu o długości 62,56 km po drogach publicznych od placówki Scanmed w Ełku. Rynek na którym mieszkają najbliżsi geograficznie pacjenci odpowiadający za 80% usług świadczonych przez placówkęScanmed w Ełku obejmuje obszar wyznaczony drogą dojazdu o długości 62,56 km po drogach publicznych. Na tak wyzaczonym rynku AHP prowadzi placówki w Augustowie oraz Suwałkach. Szacunkowe udziały AHP, Scanmed i ich konkurentów w lokalnym rynku świadczenia usług medycznych obejmujących leczenie szpitalne z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych wyznaczonym drogą dojazdu o długości 62,56 km po drogach publicznych od placówki Scanmed w Ełku są wskazane w poniższej tabeli. Tabela 5. Szacunkowe udziały AHP, Scanmed i ich konkurentów w lokalnym rynku świadczenia usług medycznych obejmujących leczenie szpitalne z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych wyznaczonym drogą dojazdu o długości 62,56 km po drogach publicznych od placówki Scanmed w Ełku w 2023 r. Lp. Nazywa Województwo Szacunkowe udziały rynkowe (w %) Liczba usług Wartość jednostek rozliczeniowych 1. Scanmed w Ełku warmińsko- mazurskie ok. [informacja prawnie chroniona] ok. [informacja prawnie chroniona] 2. AHP w Suwałkach podlaskie ok. [informacja ok. [informacja prawnie chroniona] 29 prawnie chroniona] 3. "Pro-Medica" sp. z o.o. z siedzibą w Ełku warmińsko- mazurskie ok. [informacja prawnie chroniona] ok. [informacja prawnie chroniona] 4. AHP w Augustowie podlaskie ok. [informacja prawnie chroniona] ok. [informacja prawnie chroniona] 5. Szpital Ogólny Im. Dr. Witolda Ginela w Grajewie podlaski ok. [informacja prawnie chroniona] ok. [informacja prawnie chroniona] 6. Szpital Wojewódzki Im. Dr. Ludwika Rydygiera w Suwałkach podlaski ok. [informacja prawnie chroniona] ok. [informacja prawnie chroniona] 7. Olmedica sp. z o.o. siedzibą w Olecku warmińsko- mazurskie ok. [informacja prawnie chroniona] ok. [informacja prawnie chroniona] 8. Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Augustowie podlaski ok. [informacja prawnie chroniona] ok. [informacja prawnie chroniona] 9. Giżycka Ochrona Zdrowia sp. z o.o. warmińsko- mazurskie ok. [informacja prawnie chroniona] ok. [informacja prawnie chroniona] Źródło: Zgłoszenie Łączny udział uczestników koncentracji w lokalnym rynku świadczenia usług medycznych obejmujących leczenie szpitalne z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych w wyznaczonym drogą dojazdu o długości 62,56 km po drogach publicznych od placówki Scanmed w Ełku wynosił w 2023 r. ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium liczby usług) w tym udział AHP ok. [informacja prawnie chroniona]%, zaś udział Scanmed ok. [informacja prawnie chroniona]% oraz ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium wartości) w tym udział AHP – ok. [informacja prawnie chroniona]%, zaś udział Scanmed – ok. [informacja prawnie chroniona]%. 30 Jednocześnie na tym rynku uczestnicy koncentracji spotykają się z konkurencją ze strony silnych konkurentów takich jak: "Pro-Medica" sp. z o.o. z siedzibą w Ełku, którego udział w 2023 r. wyniósł ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium liczby usług) i ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium wartości) oraz Szpitala Ogólnego Im. Dr. Witolda Ginela w Grajewie z udziałem w wysokości ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium liczby usług) i ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium wartości). Prezes Urzędu zweryfikował także, czy placówki Scanmed w Ełku i AHP w Augustowie, które oddalone są od siebie o 64,2 km oraz Scanmed w Ełku i AHP w Suwałkach (które oddalone są od siebie o 33,8 km po drogach publicznych) były w 2023 r. bliskimi alternatywami dla pacjentów, którzy korzystają z usług szpitalnych finansowanych ze środków publicznych z zakresu kardiologii. W tym celu przeanalizowano dane i informacje, z których powiatów pochodzą pacjenci tych placówek oraz sprawdzono, jaki odsetek usług kardiologicznych świadczonych przez placówkę Scanmed jest realizowany na rzecz pacjentów pochodzących z powiatów, z których pochodzą pacjenci, na rzecz których konkurująca placówka AHP świadczy najwięcej usług (tj. powiatów, z których pochodzą pacjenci kardiologiczni danego szpitala AHP, którzy korzystają łącznie z największej liczby usług i kolektywnie odpowiadają za co najmniej 80% ww. usług świadczonych przez ten szpital) i odwrotnie. Zgodnie z danymi przekazanymi przez Zgłaszającego, z trzech powiatów, z których pochodzili pacjenci odpowiadający za [informacja prawnie chroniona]% usług kardiologicznych świadczonych przez szpital AHP w Augustowie, pochodzili pacjenci odpowiadający za [informacja prawnie chroniona]% ww. usług szpitala w Ełku. Z czterech powiatów, z których pochodzili pacjenci odpowiadający za [informacja prawnie chroniona]% usług kardiologicznych świadczonych przez szpital Scanmed w Ełku, pochodzili pacjenci odpowiadający za [informacja prawnie chroniona]% ww. usług świadczonych przez szpital AHP w Augustowie. Z kolei z czterech powiatów, z których pochodzili pacjenci odpowiadający za [informacja prawnie chroniona]% usług kardiologicznych świadczonych przez szpital w Suwałkach, pochodzili pacjenci odpowiadający za [informacja prawnie chroniona]% ww. usług świadczonych przez szpital w Ełku. Z czterech powiatów, z których pochodzili pacjenci odpowiadający za [informacja prawnie chroniona]% usług kardiologicznych świadczonych przez szpital Scanmed w Ełku, pochodzili pacjenci odpowiadający za [informacja prawnie chroniona]% ww. usług świadczonych przez szpital AHP w Suwałkach. Oznacza to, że placówki AHP oraz szpital Scanmed nie są bliskimi konkurentami. 2.6. Lokalny rynek świadczenia usług szpitalnych z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych w obejmujący obszar wyznaczony drogą dojazdu o długości 72,86 km po drogach publicznych od placówki Scanmed w Iławie 31 Rynek na którym mieszkają najbliżsi geograficznie pacjenci odpowiadający za 80% usług świadczonych przez placówkę Scanmed w Iławie obejmuje obszar wyznaczony drogą dojazdu o długości 72,86 km po drogach publicznych. Na tak wyzaczonym rynku AHP prowadzi placówkę w Sztumie. Szacunkowe udziały AHP, Scanmed i ich konkurentów w lokalnym rynku świadczenia usług medycznych obejmujących leczenie szpitalne z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych wyznaczonym drogą dojazdu o długości 72,86 km po drogach publicznych od placówki Scanmed w Iławie są wskazane w poniższej tabeli. Tabela 6. Szacunkowe udziały AHP, Scanmed i ich konkurentów w lokalnym rynku świadczenia usług medycznych obejmujących leczenie szpitalne z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych wyznaczonym drogą dojazdu o długości 72,86 km po drogach publicznych od placówki Scanmed w Iławie w 2023 r. Lp. Nazywa Województwo Szacunkowe udziały rynkowe (w %) Liczba usług Wartość usług 1. Regionalny Szpital Specjalistyczny im. Dr. Władysława Biegańskiego w Grudziądzu kujawsko- pomorskie ok. [informacja prawnie chroniona] ok. [informacja prawnie chroniona] 2. AHP pomorskie ok. [informacja prawnie chroniona] ok. [informacja prawnie chroniona] 3. SCANMED warmińsko- mazurskie ok. [informacja prawnie chroniona] ok. [informacja prawnie chroniona] 4. Miejski Szpital Zespolony w Olsztynie warmińsko- mazurskie ok. [informacja prawnie chroniona] ok. [informacja prawnie chroniona] 5. Szpital Miejski w Morągu sp. z o.o. warmińsko- mazurskie ok. [informacja prawnie chroniona] ok. [informacja prawnie chroniona] 6. Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Działdowie warmińsko- mazurskie ok. [informacja prawnie chroniona] ok. [informacja prawnie chroniona] 7. Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki mazowieckie ok. [informacja prawnie chroniona] ok. [informacja prawnie chroniona] 32 Zdrowotnej w Żurominie 8. Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Rypinie kujawsko- pomorskie ok. [informacja prawnie chroniona] ok. [informacja prawnie chroniona] 9. Powiatowy Szpital im.Władysława Biegańskiego w Iławie warmińsko- mazurskie ok. [informacja prawnie chroniona] ok. [informacja prawnie chroniona] Źródło: Zgłoszenie Łączny udział uczestników koncentracji w lokalnym rynku świadczenia usług medycznych obejmujących leczenie szpitalne z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych w wyznaczonym drogą dojazdu o długości 72,86 km po drogach publicznych od placówki Scanmed w Iławie wynosił w 2023 r. ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium liczby usług) w tym udział AHP ok. [informacja prawnie chroniona]%, zaś udział Scanmed ok. [informacja prawnie chroniona]% oraz ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium wartości) w tym udział AHP – ok. [informacja prawnie chroniona]%, zaś udział Scanmed – ok. [informacja prawnie chroniona]%. Jednocześnie na tym rynku uczestnicy koncentracji spotykają się z konkurencją ze strony, istotnego konkurenta tj. Specjalistycznego Szpitala im. Dr. Władysława Biegańskiego w Grudziądzu, który ma silną pozycję na tym rynku w ujęciu wartościowym – w 2023 r. posiadał udział w wysokości [informacja prawnie chroniona]%, przy czym według kryterium ilościowego jego udział wyniósł ok. [informacja prawnie chroniona]%. Prezes Urzędu zweryfikował także, czy placówki Scanmed w Iławie i AHP w Sztumie były w 2023 r. bliskimi alternatywami dla pacjentów, którzy korzystają z usług szpitalnych finansowanych z funduszy publicznych z zakresu kardiologii. W tym celu przeanalizowano dane i informacje, z których powiatów pochodzą pacjenci tych placówek oraz sprawdzono, jaki odsetek usług kardiologicznych świadczonych przez placówkę Scanmed jest realizowany na rzecz pacjentów pochodzących z powiatów, z których pochodzą pacjenci, na rzecz których konkurująca placówka AHP świadczy najwięcej usług (tj. powiatów, z których pochodzą pacjenci kardiologiczni danego szpitala AHP, którzy korzystają łącznie z największej liczby usług i kolektywnie odpowiadają za co najmniej 80% ww. usług świadczonych przez ten szpital) i odwrotnie. Zgodnie z danymi przekazanymi przez Zgłaszającego, z czterech powiatów, z których pochodzili pacjenci odpowiadający za [informacja prawnie chroniona]% usług kardiologicznych świadczonych przez szpital AHP w Sztumie, pochodzili pacjenci odpowiadający za [informacja prawnie chroniona]% ww. usług świadczonych przez szpital Scanmed w Iławie. Z drugiej strony, z czterech powiatów, z których pochodzili pacjenci odpowiadający za [informacja prawnie chroniona]% usług kardiologicznych świadczonych 33 przez szpital Scanmed w Iławie, pochodzili pacjenci odpowiadający za [informacja prawnie chroniona]% ww. usług świadczonych przez szpital AHP w Sztumie Oznacza to, że placówki te nie są bliskimi konkurentami. 2.7. Lokalny rynek świadczenia usług szpitalnych z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych w obejmujący obszar wyznaczony drogą dojazdu o długości 16,24 km po drogach publicznych od placówki Scanmed w Sosnowcu. Rynek na którym mieszkają najbliżsi geograficznie pacjenci odpowiadający za 80% usług świadczonych przez placówkę Scanmed w Sosnowcu obejmuje obszar wyznaczony drogą dojazdu o długości 16,24 km po drogach publicznych. Na tak wyzaczonym rynku AHP prowadzi placówkę w Dąbrowie Górniczej. Szacunkowe udziały AHP, Scanmed i ich konkurentów w lokalnym rynku świadczenia usług medycznych obejmujących leczenie szpitalne z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych wyznaczonym drogą dojazdu o długości 16,24 km po drogach publicznych od placówki Scanmed w Sosnowcu są wskazane w poniższej tabeli. Tabela 7. Szacunkowe udziały AHP, Scanmed i ich konkurentów w lokalnym rynku świadczenia usług medycznych obejmujących leczenie szpitalne z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych wyznaczonym drogą dojazdu o długości 16,24 km po drogach publicznych od placówki Scanmed w Sosnowcu w 2023 r. Lp. Nazywa Województwo Szacunkowe udziały rynkowe (w %) Liczba usług Wartość usług 1. AHP śląskie ok. [informacja prawnie chroniona] ok. [informacja prawnie chroniona] 2. Wojewódzki Szpital Specjalistyczny Nr 5 im. Św. Barbary w Sosnowcu śląskie ok. [informacja prawnie chroniona] ok. [informacja prawnie chroniona] 3. Scanmed śląskie ok. [informacja prawnie chroniona] ok. [informacja prawnie chroniona] 4. Powiatowy Zespół Zakładów Opieki śląskie ok. [informacja prawnie chroniona] ok. [informacja prawnie chroniona] 34 Zdrowotnej w Czeladzi 5. "Emc Silesia" sp. z o.o. z siedzibą w Katowicach śląskie ok. [informacja prawnie chroniona] ok. [informacja prawnie chroniona] 6. Katowickie Centrum Onkologii śląskie ok. [informacja prawnie chroniona] ok. [informacja prawnie chroniona] 7. Bonifraterskie Centrum Medyczne sp. z o.o. śląskie ok. [informacja prawnie chroniona] ok. [informacja prawnie chroniona] 8. Szpital Miejski w Siemianowicach Śląskich sp. z o.o. śląskie ok. [informacja prawnie chroniona] ok. [informacja prawnie chroniona] Źródło: Zgłoszenie Łączny udział uczestników koncentracji w lokalnym rynku świadczenia usług medycznych obejmujących leczenie szpitalne z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych w wyznaczonym drogą dojazdu o długości 16,24 km po drogach publicznych od placówki Scanmed w Sosnowcu wynosił w 2023 r. ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium liczby usług) w tym udział AHP ok. [informacja prawnie chroniona]%, zaś udział Scanmed ok. [informacja prawnie chroniona]% oraz ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium wartości) w tym udział AHP – ok. [informacja prawnie chroniona]%, zaś udział Scanmed – ok. [informacja prawnie chroniona]%. Jednocześnie na tym rynku uczestnicy koncentracji spotykają się z silnym konkurentem tj. Wojewódzkim Szpitalem Specjalistycznym Nr 5 im. Św. Barbary w Sosnowcu, który w 2023 r. posiadał udział w wysokości ok. [informacja prawnie chroniona]% według kryterium liczby usług i ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium wartości). Prezes Urzędu zweryfikował także, czy placówki Scanmed w Sosnowcu i AHP w Dąbrowie Górniczej były w 2023 r. realną alternatywą dla pacjentów, którzy korzystają z usług szpitalnych finansowanych z funduszy publicznych z zakresu kardiologii. W tym celu przeanalizowano dane i informacje, z których powiatów pochodzą pacjenci tych placówek oraz sprawdzono, jaki odsetek usług kardiologicznych świadczonych przez placówkę Scanmed jest realizowany na rzecz pacjentów pochodzących z powiatów, z których pochodzą pacjenci, na rzecz których konkurująca placówka AHP świadczy najwięcej usług (tj. powiatów, z których pochodzą pacjenci kardiologiczni danego szpitala AHP, którzy korzystają łącznie z największej liczby usług i kolektywnie odpowiadają za co najmniej 80% ww. usług świadczonych przez ten szpital) i odwrotnie. 35 Zgodnie z danymi przekazanymi przez Zgłaszającego, z pięciu powiatów z których pochodzili pacjenci odpowiadający za [informacja prawnie chroniona]% usług kardiologicznych świadczonych przez szpital w Dąbrowie Górniczej, pochodzili pacjenci odpowiadający za [informacja prawnie chroniona]% ww. usług świadczonych przez szpital w Sosnowcu. W drugą stronę, z pięciu powiatów, z których pochodzili pacjenci odpowiadający za [informacja prawnie chroniona]% usług kardiologicznych świadczonych przez szpital Scanmed w Sosnowcu, pochodzili pacjenci odpowiadający za [informacja prawnie chroniona]% ww. usług świadczonych przez szpital AHP w Sztumie. Oznacza to, że placówki te są bliskimi konkurentami. Z drugiej strony, zakres rynku, na tle pozostałych wyróżnionych rynków lokalnych zwraca uwagę. Ten rynek lokalny jest wyjątkowo mały, gdyż obejmuje obszar zaledwie 16 km, przy czym inne rynki lokalne mają wymiar 50–70 km. Sosnowiec i Dąbrowa Górnicza położone są w obszarze wysoko zurbanizowanym, w którym znajduje się wiele konkurencyjnych placówek medycznych świadczących usługi szpitalne z zakresu kardiologii. Jest to również obszar dobrze skomunikowany, a zatem potencjalni pacjenci nie mieliby problemu z pokonaniem dodatkowej i w praktyce relatywnie niewielkiej odległości w celu dotarcia do placówki medycznej znajdującej się poza analizowanym rynkiem właściwym. Tym samym udziały w nim mogą przeszacowywać siłę rynkową uczestników koncentracji. 2.7. Lokalny rynek usług USG obejmujący miasto Piła i jego okolice Koncentracja wywiera wpływ w układzie horyzontalnym również na lokalny rynek usług USG finansowanych ze środków publicznych obejmującym miasto Piła i jego okolice. W segmencie finansowanym ze środków prywatnych, działalność uczestników nie pokrywa się. Grupa Scanmed w Pile prowadzi Szpital Ars Medical, w którym świadczy usługi szpitalne z zakresu chemioterapii, hematologii, onkologii, prowadzi różne programy lekowe, świadczy usługi opieki paliatywnej, oraz z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. W zakresie usług specjalistycznej opieki ambulatoryjnej Grupa Scanmed świadczy usługi z zakresu diabetologii, endokrynologii, hematologii, nefrologii, okulistyki, onkologii, położnictwa i ginekologii, reumatologii. Usługi diagnostyki obrazowej są elementem wyżej wskazanych usług świadczonych przez Scanmed. W szczególności Grupa Scanmed świadczy usługi diagnostyki takie jak: badanie rezonansem magnetycznym i badania tomografii komputerowej. Grupa Scanmed świadczy usługi diagnostyczne finansowane ze środków publicznych i prywatnych. AHP w Pile działa na rzecz Szpitala Specjalistycznego w Pile im. Stanisława Staszica w ramach podwykonawstwa, w tym przede wszystkim świadczy usługi szpitalne z zakresu kardiologii. AHP w Pile w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej świadczy usługi z zakresu kardiologii (prowadzi poradnię). Usługi diagnostyki obrazowej są elementem wyżej wskazanych usług świadczonych przez AHP. 36 Grupa AHP świadczy w Pile wyłącznie usługi USG finansowe ze środków publicznych. W związku z powyższym uznać należy, że co do zasady uczestnicy koncentracji nie konkurują ze sobą na rynku usług USG. Ponadto usługi te w zakresie, w jakim są świadczone przez Zgłaszających postrzegane powinny być jako element innych usług, który w przypadku AHP został outsourcowany do tego podmiotu. Tym niemniej, w celu uzyskania pełnego obrazu realizacji usług diagnostyki USG oraz znaczenia uczestników koncentracji w tym zakresie, poniżej przedstawione zostały udziały uczestników w rynku USG, przy założeniu, że mogłaby między nimi istnieć konkurencja. Tabela 8. Udziały (w %) uczestników koncentracji i ich konkurentów w rynku USG finansowanych ze środków publicznych w Pile i okolicach w 2023 r. Lp. Nazwa Udział (w %) w rynku USG finansowanych ze środków publicznych 1. Grupa Scanmed ok. [informacja prawnie chroniona] 2. Szpital Specjalistyczny w Pile im. Stanisława Staszica ok. [informacja prawnie chroniona]% ([informacja prawnie chroniona]wraz z udziałem AHP generowanym w ramach podwykonawstwa) 3. Szpital Powiatowy im. Jana Pawła II w Trzciance ok. [informacja prawnie chroniona] 4. Szpital Powiatowy im. prof. Romana Drewsa w Chodzieży ok. [informacja prawnie chroniona] 5. AHP [informacja prawnie chroniona]wyłacznie w ramach podwykonawsta na rzecz Szpitala Specjalistycznego im. Stanisława Staszica w Pile Źródło: Zgłoszenie W rynku usług USG finansowanych ze środków publicznych w Pile i okolicach łączny udział uczestników koncentracji w 2023 r. wyniósł ok. [informacja prawnie chroniona]% – grupa Scanmed posiadała udział wynoszący ok. [informacja prawnie chroniona]%, zaś udział AHP – ok. [informacja prawnie chroniona]%. Jednocześnie w 2023 r. uczestnicy koncentracji spotykali się na tym rynku z konkurencją ze strony Szpitala Staszica z udziałem wynoszącym ok. [informacja prawnie chroniona]%. 37 Poniższa tabela prezentuje poziom koncentracji, mierzony wskaźnikiem Herfindahla – Hirschmana (HHI) 9 dla rynku usług USG w Pile w 2023 r. Tabela 9. Wartość wskaźnika Herfindahla – Hirschmana (HHI) dla rynku usług USG w Pile w 2023 r. wskaźnik HHI przed dokonaniem koncentracji wskaźnik HHI po dokonaniu koncentracji zmiana USG nie mniejszy niż 3859 nie mniejszy niż 4202 342,6 USG finansowane ze środków publicznych nie mniejszy niż 3569 nie mniejszy niż 4008 438,5 Źródło: obliczenia własne na podstawie danych ze Zgłoszenia Interpretując powyższe wartości wskaźnika HHI należy stwierdzić, iż już przed dokonaniem koncentracji rynek usług USG w Pile i okolicach był rynkiem wysoce skoncentrowanym. Wartość HHI według każdego z ww. kryteriów w 2023 r. przekroczyła 3500. Po dokonaniu planowanej koncentracji rynek ten będzie jeszcze bardziej skoncentrowany. Wartość HHI według każdego z ww. kryteriów przekroczy 4000. Oprócz samej wysokości wskaźnika HHI należy mieć na względzie również jego zmianę 10 . Według wytycznych Komisji Europejskiej w sprawie oceny horyzontalnego połączenia przedsiębiorstw, zazwyczaj nie są niepokojące koncentracje na rynkach, które spełniają jeden z następujących warunków:  wskaźnik koncentracji HHI wynosi mniej niż 1000,  wskaźnik koncentracji HHI po koncentracji wynosi od 1000 do 2000, przy jego wzroście nieprzekraczającym 250, lub  wskaźnik koncentracji HHI po koncentracji wynosi ponad 2000, ale jego wzrost nie przekracza 150 11 . Po dokonaniu transakcji koncentracja analizowanych rynków istotnie wzrośnie. Wartość HHI znacznie przekracza 2000. Wartość wskaźnika HHI wzrośnie na rynkach usług USG w Pile i okolicach tj. o 342,6 i 438,5. Gdyby między uczestnikami istniała konkurencja 9 wartość tego wskaźnika (będąca sumą kwadratów indywidualnych udziałów w rynku wszystkich uczestników rynku właściwego) waha się w granicach od 0 do 10.000 (jeżeli udziały w rynku mierzone są w procentach) lub od 0 do 1 (jeżeli określa się je za pomocą ułamków). W rynku, na którym działa tylko jedno przedsiębiorstwo (monopol), wskaźnik HHI wynosi 10.000, natomiast w sytuacji rozdrobnienia rynku HHI zmierza do zera. Przypisuje on większą wagę udziałom w rynku większych firm, co pozostaje w zgodzie z ich relatywnym znaczeniem na rynku. Spektrum koncentracji rynku mierzone indeksem HHI dzieli się na trzy zakresy, które mogą zostać scharakteryzowane jako: • rynek nieskoncentrowany (HHI poniżej 1000), na którym nie istnieje obawa wystąpienia siły rynkowej, • rynek umiarkowanie skoncentrowany (HHI pomiędzy 1000 a 1800), • rynek wysoce skoncentrowany (HHI powyżej 1800) – istnieje prawdopodobieństwo tworzenia lub umacniania siły rynkowej połączonych przedsiębiorstw (jeżeli wartość HHI przekracza 2400 prawdopodobieństwo to jest bardzo wysokie). 10 wytyczne w sprawie oceny horyzontalnego połączenia przedsiębiorstw na mocy rozporządzenia Rady w sprawie kontroli koncentracji przedsiębiorstw, Dziennik Urzędowy C 031 , 05/02/2004, pkt. 16 in fine. 11 ibidiem, pkt 20. 38 na rynkach usług USG, istniałoby bardzo wysokie prawdopodobieństwo umocnienia siły rynkowej połączonych przedsiębiorców w rynku usług USG w Pile i okolicy oraz w segmencie usług USG finansowanych ze środków publicznych w Pile i okolicy. 3. Pozostałe rynki wspólne Działalność uczestników koncentracji pokrywa się także na: 1. wojewódzkich rynkach usług szpitalnych z zakresu kardiologii finansowanych ze środków publicznych w województwach podlaskim, śląskim i zachodniopomorskim; ewentualnie przy alternatywnym określeniu rynku opartym na miejscach zamieszkania pacjentów – lokalnych rynkach świadczenia usług szpitalnych z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych obejmujących obszar wyznaczony drogą dojazdu: a) o długości 61,35 km po drogach publicznych od placówki Scanmed w Kutnie; b) o długości 61,35 km po drogach publicznych od placówki Scanmed w Krakowie; 2. lokalnych rynkach ambulatoryjnych usług medycznych finansowanych ze środków prywatnych w aglomeracji łódzkiej, poznańskiej, warszawskiej, górnośląskiej, miasta Racibórz i okolicach, miasta Piotrków Trybunalski i okolicach; lub alternatywnie określonych lokalnych rynkach ambulatoryjnych usług medycznych świadczonych przez centra medyczne i prywatne lecznice (finansowanych ze środków prywatnych) obejmujących aglomerację łódzką, poznańską, warszawską, górnośląską, miasto Racibórz i okolice, miasto Piotrków Trybunalski i okolice; 3. lokalnych rynkach ambulatoryjnych usług medycznych finansowanych ze środków publicznych w aglomeracji łódzkiej, warszawskiej, górnośląskiej, miasta Piła i okolicach, miasta Racibórz i okolicach, miasta Piotrków Trybunalski i okolicach; 4. lokalnych rynkach usług diagnostyki obrazowej w aglomeracji poznańskiej i Raciborzu w zakresie badań USG finansowanych ze środków publicznych, w aglomeracji łódzkiej, warszawskiej, górnośląskiej w zakresie USG finansowanych ze środków publicznych i prywatnych, aglomeracji górnośląskiej w zakresie badań RTG finansowanych ze środków publicznych. rynku badań klinicznych na zlecenie podmiotów trzecich, który ma wymiar co najmniej obejmujący EOG bądź szerszy; 5. wojewódzkich rynkach programów lekowych w zakresie zaburzeń lipidowych w województwie śląskim, łódzkim i opolskim. 3.1. Wojewódzkie rynki świadczenia usług szpitalnych z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych w województwie małopolskim, podlaskim i zachodniopomorskim W zakresie świadczenia usług szpitalnych z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych, działalność uczestników koncentracji pokrywa się także 39 w województwie małopolskim, podlaskim i zachodniopomorskim. Udziały uczestników koncentracji w ww. rynkach w 2023 r. prezentuje poniższa tabela. Tabela 10. Szacunkowe udziały AHP i Scanmed w wojewódzkich rynkach świadczenia usług medycznych obejmujących leczenie szpitalne z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych w województwie małopolskim, podlaskim i zachodniopomorskim w 2023 r. Rynek geograficzny Szacunkowe udziały rynkowe (w %) Liczba usług Wartość usług AHP Scanmed suma AHP Scanmed suma Województwo małopolskie [informacja prawnie chroniona] [informacja prawnie chroniona] Województwo podlaskie [informacja prawnie chroniona] [informacja prawnie chroniona] Województwo zachodniopomorskie [informacja prawnie chroniona] [informacja prawnie chroniona] Źródło: Zgłoszenie 3.2. Lokalne rynki świadczenia usług szpitalnych z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych Alternatywnie, gdyby rynek geograficzny dla rynku usług obejmujących leczenie szpitalne z zakresu kardiologii miał być określony w oparciu o miejsce zamieszkania geograficznie najbliższyej 80% pacjentów danej placówki, to działalność uczestników koncentracji pokrywa się także na rynkach lokalnych obejmujących obszar wyznaczony odległością: a) 61,35 km po drogach publicznych od placówki Scanmed w Kutnie, oraz b) 61,35 km po drogach publicznych od placówki Scanmed w Krakowie. Tabela 11. Szacunkowe udziały AHP i Scanmed w rynkach lokalnych rynkach usług szpitalnych z zakresu kardiologii finansowanych ze środków publicznych obejmujących obszar wyznaczony odległością: 61,35 km po drogach publicznych od placówki Scanmed w Kutnie, oraz 61,35 km po drogach publicznych od placówki Scanmed w Krakowie w 2023 r. 40 Rynek geograficzny Szacunkowe udziały rynkowe (w %) Liczba usług Wartość usług AHP Scanmed suma AHP Scanmed suma Źródło: Zgłoszenie 3.3. Lokalne rynki świadczenia usług ambulatoryjnych Udziały uczestników koncentracji w lokalnych rynkach ambulatoryjnych usług medycznych finansowanych ze środków prywatnych i środków publicznych przedstawia poniższa tabela. Tabela 12. Szacunkowe udziały AHP i Scanmed w lokalnych rynkach ambulatoryjnych usług medycznych w 2023 r. Udziały (w %) w 2023 r. w rynku ambulatoryjnych usług medycznych Lp. Rynek geograficzny segmenty usług medycznych finansowanych ze środków prywatnych segment usług medycznych finansowanych ze środków publicznych AHP Scanmed suma AHP Scanmed suma 1. Aglomeracja łódzka [informacja prawnie chroniona] [informacja prawnie chroniona] 2. Aglomeracja poznańska [informacja prawnie chroniona] nie dotyczy nie dotyczy nie dotyczy 3. Aglomeracja warszawska [informacja prawnie chroniona] [informacja prawnie chroniona] 4. Aglomeracja górnośląska [informacja prawnie chroniona] [informacja prawnie chroniona] długości 61,35 km po drogach publicznych od placówki Scanmed w Kutnie [informacja prawnie chroniona] [informacja prawnie chroniona] długości 61,35 km po drogach publicznych od placówki Scanmed w Krakowie [informacja prawnie chroniona] [informacja prawnie chroniona] 41 5. Racibórz i okolice [informacja prawnie chroniona] [informacja prawnie chroniona] 6. Piła i okolice nie dotyczy nie dotyczy nie dotyczy [informacja prawnie chroniona] Źródło: Zgłoszenie Udziały uczestników koncentracji w lokalnych rynkach usług medycznych finansowanych ze środków prywatnych i środków publicznych, wyróżnionych ze względu na podmiot świadczący usługi, tj. centra medyczne i prywatne lecznice, przedstawia poniższa tabela. Tabela 13. Szacunkowedziały AHP i Scanmed w lokalnych rynkach ambulatoryjnych usług medycznych świadczonych przez centra medyczne i prywatne lecznice w 2023 r. Udziały (w %) w 2023 r. w rynku ambulatoryjnych usług medycznych świadczonych przez centra medyczne i prywatne lecznice Lp. Rynek geograficzny Segment usług medycznych finansowanych ze środków prywatnych Segment usług medycznych finansowanych ze środków publicznych AHP Scanmed suma AHP Scanmed suma 1 Aglomeracja łódzka [informacja prawnie chroniona] [informacja prawnie chroniona] 2 Aglomeracja poznańska [informacja prawnie chroniona] nie dotyczy nie dotyczy nie dotyczy 3 Aglomeracja warszawska [informacja prawnie chroniona] [informacja prawnie chroniona] 4 Aglomeracja górnośląska [informacja prawnie chroniona] [informacja prawnie chroniona] 5 Racibórz i okolice [informacja prawnie chroniona] [informacja prawnie chroniona] 6 Piła i okolice nie dotyczy nie dotyczy nie dotyczy [informacja prawnie chroniona] Źródło: Zgłoszenie 3.4 Lokalne rynki świadczenia usług diagnostyki obrazowej W zakresie świadczenia badań diagnostyki obrazowej działalność uczestników koncentracji pokrywa się w aglomeracji poznańskiej, łódzkiej, warszawskiej, górnośląskiej w zakresie USG finansowanych ze środków publicznych i prywatnych. W aglomeracji 42 górnośląskiej i Raciborzu działalność AHP i Scanmed pokrywa się także w zakresie badań RTG finansowanych ze środków publicznych. Szacunkowe udziały rynkowe Grupy AHP oraz Grupy Scanmed w 2023 r. w lokalnych rynkach świadczenia usług USG zostały przedstawione w poniższej tabeli. Tabela 14. Szacunkowe udziały AHP i Scanmed w lokalnych rynkach usług USG w 2023 r. Lp. Rynek geograficzny finansowanych ze środków prywatnych finansowanych ze środków publicznych AHP Scanmed suma AHP Scanmed suma 1 Aglomeracja łódzka [informacja prawnie chroniona] [informacja prawnie chroniona] 2 Aglomeracja poznańska [informacja prawnie chroniona] nie dotyczy nie dotyczy nie dotyczy 3 Aglomeracja warszawska [informacja prawnie chroniona] [informacja prawnie chroniona] 4 Aglomeracja górnośląska [informacja prawnie chroniona] [informacja prawnie chroniona] 5 Racibórz i okolice nie dotyczy nie dotyczy nie dotyczy [informacja prawnie chroniona] Źródło: Zgłoszenie. Łączny udział uczestników koncentracji w 2023 r. w rynku usług RTG finansowanych ze środków publicznych w aglomeracji górnośląskiej nie przekroczył ok. [informacja prawnie chroniona]% (udział AHP wyniósł ok. [informacja prawnie chroniona]%, udział Scanmed ok. poniżej [informacja prawnie chroniona]%). 3.5. Rynek badań klinicznych na zlecenie podmiotów trzecich Badania kliniczne prowadzone są w celu odkrycia lub potwierdzenia klinicznych albo farmakologicznych skutków działania leku, produktu medycznego albo terapii. Zazwyczaj realizowane są na zlecenie sponsorów badań klinicznych tj. firm farmaceutycznych oraz firm CRO (ang. Contract Research Organization ). Uczestnicy koncentracji nie prowadzili działalności jako CRO. We wcześniejszych decyzjach Prezesa Urzędu, badania kliniczne zostały uwzględnione w ramach światowego rynku przyszłych produktów medycznych, na który 43 składa się m.in. działalność badawczo–rozwojowa dotycząca produktów medycznych 12 . Podmiotami działającymi na tym rynku są producenci farmaceutyków, którzy prowadzą taką działalność w celu uzyskania nowych produktów. Rynek ten może podlegać dalszej segmentacji w zależności od potrzeb terapeutycznych, na które ma odpowiadać badana substancja lub też charakterystyki przyszłych produktów, jak również wskazań do ich stosowania. W ocenie Prezesa Urzędu, zakres geograficzny rynku dla usług badań klinicznych dla podmiotów trzecich ma zakres szerszy niż krajowy. Chociaż istnieją pewne zauważalne podobieństwa między działalnością uczestników koncentracji, a działalnością dostawców usług CRO (tj. rynek zdefiniowany przez KE jako obejmujący cały EOG), świadczenie usług przez uczestników koncentracji napotyka mniej barier. Nie istnieją żadne istotne ograniczenia regulacyjne, które mogłyby mieć wpływ na działalność na rynku usług badań klinicznych dla podmiotów trzecich, co skutkuje dostępem klientów z różnych części świata, a uczestnicy Koncentracji świadczą obecnie takie usługi podmiotom zlokalizowanym na całym świecie. W niniejszej sprawie nie ma potrzeby przesądzania geograficznego wymiaru rynku usług badań klinicznych dla podmiotów trzecich z uwagi na niskie udziały rynkowe uczestników koncentracji w tych rynkach. Poniżej przedstawiono udziały uczestników koncentracji w tym rynku produktowym w rynku światowym i o wymierzę EOG. Tabela 15. Szacunkowe udziały AHP i Scanmed w rynku świadczenia usług badań klinicznych dla podmiotów trzecich w 2023 r. Rynek geograficzny Szacowane udziały (w %) w rynku AHP Scanmed Suma światowy [informacja prawnie chroniona] EOG [informacja prawnie chroniona] Źródło: Zgłoszenie 3.6. Wojewódzkie rynki programów lekowych w zakresie zaburzeń lipidowych w województwie śląskim, łódzkim i opolskim W ramach usług medycznych finansowanych ze środków publicznych działalność uczestników pokrywa się także w ramach tzw. programów lekowych finansowanych ze środków publicznych. Leczenie w ramach programu odbywa się z zastosowaniem innowacyjnych, kosztownych substancji czynnych, które nie są finansowane w ramach innych świadczeń gwarantowanych. Leczenie jest prowadzone w wybranych jednostkach chorobowych (kilka 12 Decyzja Prezesa Urzędu nr DKK-29/2010 z dnia 24 marca 2010 r. 44 wybranych placówek w województwie) i obejmuje ściśle zdefiniowaną grupę pacjentów. Treść każdego programu lekowego jest publikowana jako załącznik do obwieszczenia Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. W ramach programu lekowego NFZ wyznacza kilka placówek w danym województwie do obsługi danego programu. Jedynym programem lekowym, w zakresie którego aktywni są obaj uczestnicy koncentracji jest program lekowy w zakresie leczenia pacjentów z zaburzeniami lipidowymi. Biorąc pod uwagę, że programy kontraktowane są w tym zakresie na poziomie województwa, taki rynek powinien być określony jako wojewódzki. Tabela 16. Szacunkowe udziały AHP i Scanmed w rynku programów lekowych w zakresie leczenia pacjentów z zaburzeniami lipidowymi w 2023 r. Rynek geograficzny Szacowane udziały (w %) w rynku AHP Scanmed Suma województwo śląskie [informacja prawnie chroniona] województwo łódzkie [informacja prawnie chroniona] województwo opolskie [informacja prawnie chroniona] Źródło: Zgłoszenie B) Koncentracja nie wywiera wpływu na żaden rynek w układzie wertykalnym (pionowym), bowiem uczestnicy koncentracji nie prowadzą działalności na rynkach będących jednocześnie rynkami poprzedniego bądź następnego szczebla obrotu, w których indywidualny lub łączny udział tych przedsiębiorców przekraczałby 30%. Zgodnie z definicją zawartą w Rozporządzeniu, rynkiem właściwym, na który koncentracja wywiera wpływ w układzie wertykalnym (pionowym), jest każdy rynek właściwy, jeżeli równocześnie :  działa na nim co najmniej jeden przedsiębiorca uczestniczący w koncentracji i jest on równocześnie rynkiem zakupu lub sprzedaży (poprzedni lub następny szczebel obrotu), na którym działa którykolwiek z pozostałych przedsiębiorców uczestniczących w koncentracji oraz  udział w rynku przedsiębiorców uczestniczących w koncentracji na którymkolwiek z tych rynków przekracza 30%, bez względu na to, czy aktualnie istnieje powiązanie typu dostawca–odbiorca między tymi przedsiębiorcami. Pomiędzy uczestnikami koncentracji może potencjalnie pojawiać się relacja wertykalna sprzedawca-kupujący na lokalnych rynkach usług USG (ultrasonografii), RTG (badania 45 rentgenowskiego), RM (rezonansu magnetycznego) i TK (tomografii komputerowej), gdyż oprócz świadczenia usług diagnostyki obrazowej na rzecz pacjentów, incydentalnie placówki medyczne świadczą takie usługi na rzecz innych podmiotów medycznych tj. w formule business-to-business (dalej: B2B). Co do zasady, świadczenie usług w formule B2B ma marginalne znaczenie. Przypadki, w których placówka medyczna korzysta z usług innych podmiotów to przykładowo: popsuty sprzęt medyczny, popyt na dane badanie przewyższający możliwości danej placówki, rzadkie korzystanie z danego rodzaju badań diagnostyki obrazowej we własnej działalności (tak np. jest z badaniami TK i RM w ramach leczenia kardiologicznego). Ten incydentalny charakter odróżnia usługi diagnostyczne w formule B2B od usług świadczonych w ramach podwykonawstwa. W przypadku tych drugich to podwykonawca wchodzi w role świadczeniodawcy wykonującego kontrakt NFZ. Usługi diagnostyki obrazowej w formule B2B świadczą również szpitale publiczne w celu efektywniejszego wykorzystania posiadanego sprzętu, zwiększenia swoich przychodów i zabezpieczenia dostępu do konkretnych badań diagnostyki obrazowej dla świadczeniodawców, którzy nie dysponują odpowiednim sprzętem. Jak wskazuje Zgłaszający, w ramach kontraktowania z NFZ, świadczeniodawca musi zapewnić, że będzie miał możliwość wykonywania usług diagnostyki obrazowej (tzn. musi mieć możliwość samodzielnego wykonywania badań lub zawrzeć umowę na takie usługi z innym podmiotem). W 2023 r. uczestnicy koncentracji nie świadczyli sobie wzajemnie usług diagnostyki obrazowej (nie sprzedawali ani nie kupowali żadnych badań od siebie nawzajem), ani nie zawierali w tym zakresie żadnych umów. Oznacza to, że między uczestnikami koncentracji nie występują faktyczne powiązania wertykalne w zakresie sprzedaży lub zakupu usług USG (ultrasonografii), RTG (badania rentgenowskiego), RM (rezonansu magnetycznego) i TK (tomografii komputerowej) w formule B2B. Takie powiązania wertykalne B2B występują tylko potencjalne. W tabeli poniżej zostały przedstawione udziały AHP i Scanmed w rynkach powiązanych wertykalnie, które zostały określone jako rynki na których na rynku niższego szczebla świadczenia usług szpitalnych obecni są obaj uczestnicy koncentracji, a dodatkowo jeden z nich sprzedaje lub kupuje usługi w formule B2B. Udziały te zostały oszacowane w oparciu o przychody/wydatki uczestników w tym zakresie odniesione do wartości rynku sprzedaży do odbiorców finalnych. Ponadto obliczono jaki odsetek urządzeń był w ich dyspozycji na poszczególnych rynkach, zaś w przypadku gdy utrudnione było pozyskanie szacunków w zakresie przychodów odsetek ten posłużył do określenia udziału w rynku. 46 Tabela 17. Szacunkowe udziały AHP i Scanmed w rynkach potencjalnie powiązanych wertykalnie – badania USG Rynek Usługa Podmiot Udział od strony sprzedaży (w %) Udział od strony zakupu (w %) Odsetek urządzeń (w %) Aglomeracja poznańska USG AHP [informacja prawnie chroniona] brak [informacja prawnie chroniona] Aglomeracja poznańska USG Scanmed [informacja prawnie chroniona] [informacja prawnie chroniona] [informacja prawnie chroniona] Aglomeracja warszawska USG AHP [informacja prawnie chroniona] brak [informacja prawnie chroniona] Aglomeracja warszawska USG Scanmed [informacja prawnie chroniona] [informacja prawnie chroniona] [informacja prawnie chroniona] Aglomeracja górnnośląska USG AHP [informacja prawnie chroniona] [informacja prawnie chroniona] [informacja prawnie chroniona] Aglomeracja górnnośląska USG Scanmed [informacja prawnie chroniona] [informacja prawnie chroniona] [informacja prawnie chroniona] Źródło: Zgłoszenie Tabela 18. Szacunkowe udziały AHP i Scanmed w rynkach potencjalnie powiązanych wertykalnie – badania RTG, TK, MR Rynek Usługa Podmiot Udział od strony sprzedaży (w %) Udział od strony zakupu (w %) Odsetek urządzeń (w %) Aglomeracja poznańska RTG AHP brak danych brak [informacja prawnie chroniona] Aglomeracja poznańska RTG Scanmed brak brak brak Aglomeracja łódzka RTG Scanmed brak [informacja prawnie chroniona] brak Aglomeracja łódzka RTG Scanmed [informacja prawnie chroniona] [informacja prawnie chroniona] [informacja prawnie chroniona] 47 Aglomeracja górnnośląska RM AHP [informacja prawnie chroniona] [informacja prawnie chroniona] [informacja prawnie chroniona] Aglomeracja górnnośląska RM Scanmed brak brak brak Piła i okolice TK AHP brak [informacja prawnie chroniona] brak Piła i okolice TK Scanmed [informacja prawnie chroniona] brak [informacja prawnie chroniona] Piła i okolice RTG AHP brak [informacja prawnie chroniona] brak Piła i okolice RTG Scanmed [informacja prawnie chroniona] brak [informacja prawnie chroniona] Źrodło: Zgłoszenie. Mając powyższe na względzie, toku przeprowadzonego postępowania nie zidentyfikowano żadnych rynków, na które przedmiotowa koncentracja wywiera wpływ w układzie wertykalnym (pionowym), bowiem uczestnicy koncentracji nie prowadzą działalności na rynkach będących jednocześnie rynkami poprzedniego bądź następnego szczebla obrotu, w których indywidualny lub łączny udział tych przedsiębiorców przekraczałby 30%. C) Koncentracja nie wywiera wpływu na żaden rynek w układzie konglomeratowym, ponieważ żaden z uczestników koncentracji nie dysponuje udziałem w jakimkolwiek rynku, obejmującym terytorium Polski lub jego część, na którym prowadzi działalność, przekraczającym próg 40%. Na podstawie zgromadzonego materiału i powyższych ustaleń organ antymonopolowy zważył, co następuje: Stosownie do treści art. 18 ustawy o ochronie konkurencji Prezes Urzędu, w drodze decyzji, wydaje zgodę na dokonanie koncentracji, w wyniku której konkurencja na rynku nie zostanie istotnie ograniczona, w szczególności przez powstanie lub umocnienie pozycji dominującej na rynku. Zgodnie z art. 4 pkt 10 tej ustawy przez pozycję dominującą rozumie się pozycję przedsiębiorcy, która umożliwia mu zapobieganie skutecznej konkurencji na rynku właściwym przez stworzenie mu możliwości działania w znacznym zakresie niezależnie od konkurentów, kontrahentów oraz konsumentów; domniemywa się, że przedsiębiorca ma pozycję dominującą, jeżeli jego udział w rynku przekracza 40%. 48 Podstawowym celem postępowania antymonopolowego w sprawach koncentracji jest ustalenie, czy w wyniku zrealizowania zamierzonej transakcji dojdzie do istotnego ograniczenia konkurencji na rynku właściwym. Przykładem takiego istotnego ograniczenia konkurencji jest powstanie lub umocnienie pozycji dominującej. Należy jednakże podkreślić, że o ile powstanie lub umocnienie pozycji dominującej będzie zawsze prowadziło do ograniczenia konkurencji na rynku, to do ograniczenia konkurencji może dojść także w przypadkach, kiedy w wyniku koncentracji nie powstaje lub nie umacnia się pozycja dominująca. Samo stwierdzenie „istotne ograniczenie konkurencji” wykracza zatem poza kwestię dominacji i ma szersze znaczenie. Obejmuje bowiem sytuacje, kiedy w wyniku dokonanej koncentracji konkurencja zostaje poważnie ograniczona, a nie wiąże się to z powstaniem pozycji dominującej – może to mieć miejsce przykładowo na rynkach oligopolistycznych. Powołany przepis wskazuje, że to intensywność ograniczenia konkurencji będzie determinowała treść rozstrzygnięcia organu antymonopolowego. Oznacza to, że nie każde ograniczenie konkurencji będące wynikiem planowanej koncentracji będzie skutkowało wydaniem zakazu jej dokonania, a jedynie mające charakter „istotnego” ograniczenia. Oceniając rozpatrywaną koncentrację organ antymonopolowy stwierdził, iż w jej wyniku nie dojdzie do istotnego ograniczenia konkurencji na żadnym z rynków, na których prowadzą działalność jej uczestnicy. Uzasadniając powyższe należy wskazać, iż rynkami, na które koncentracja wywiera wpływ w układzie horyzontalnym są: wojewódzki rynek świadczenia usług medycznych obejmujących leczenie szpitalne z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych w województwie łódzkim; wojewódzki rynek świadczenia usług medycznych obejmujących leczenie szpitalne z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych w województwie opolskim; oraz wojewódzki rynek świadczenia usług medycznych obejmujących leczenie szpitalne z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych w województwie śląskim; alternatywnie także na: lokalny rynek świadczenia usług szpitalnych z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych obejmujący obszar wyznaczony drogą dojazdu o długości 54,99 km po drogach publicznych od placówki Scanmed w Kluczborku; lokalny rynek świadczenia usług szpitalnych z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych obejmujący obszar wyznaczony drogą dojazdu o długości 62,56 km po drogach publicznych od placówki Scanmed w Ełku; lokalny rynek świadczenia usług szpitalnych z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych obejmujący obszar wyznaczony drogą dojazdu o długości 72,86 km po drogach publicznych od placówki Scanmed w Iławie; lokalny rynek świadczenia usług szpitalnych z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych obejmujący obszar wyznaczony drogą dojazdu o długości 16,24 km po drogach publicznych od placówki Scanmed w Sosnowcu, a także lokalny rynku świadczenia usług diagnostyki obrazowej finansowanych ze środków publicznych obejmujący terytorium miasta Piła i okolic. Analiza skutków niniejszej koncentracji dała podstawy do stwierdzenia, że w jej wyniku nie dojdzie do istotnego ograniczenia konkurencji na żadnym z wyżej wskazanych rynków. 49 Oceniając możliwe negatywne skutki planowanej koncentracji uwzględnić należy, że podmioty świadczące te usługi konkurują ze sobą na dwóch płaszczyznach. Pierwszą z nich jest konkurencja w postępowaniach konkursowych przeprowadzanych przez NFZ. Wówczas przedmiotem rywalizacji jest liczba zakontraktowanych świadczeń, jakie w przyszłości mają wykonać usługodawcy. Drugim poziomem konkurowania jest konkurencja o pacjentów, którzy wybierają świadczeniodawców spośród podmiotów świadczących usługi na danym obszarze. Konkurencja o pacjenta nie jest konkurencją cenową, gdyż świadczenia finansowane są przez NFZ, lecz konkurencją jakościową, wynikającą z możliwości zamiany świadczeniodawcy przez klienta w przypadku niezadowolenia z jakości świadczonych mu usług. Celem ustawodawcy konstruującego system zabezpieczenia sieci szpitali nie było stymulowanie konkurencji między poszczególnymi oddziałami kardiologicznymi, ale stworzenie siatki oddziałów, która może jak najlepiej pokryć teren kraju przy efektywnym wykorzystaniu środków finansowych. Ponadto, analiza rozkładu miejsc zamieszkania pacjentów poszczególnych placówek AHP i Scanmed wskazuje, że co do zasady placówka udziela świadczeń medycznych pacjentom pochodzącym w przeważającej większości z powiatu, w którym się znajduje i powiatów sąsiadujących. Faktyczny ruch pacjentów przez granice województw jest bardzo ograniczony i w praktyce ma miejsce w sytuacjach nagłego zagrożenia życia lub specyfiki danej lokalizacji, np. położenia placówki w dużej aglomeracji miejskiej bądź na styku województw. Mimo że pacjenci mają prawo wyboru świadczeniodawcy, w tym także w innym województwie, to w praktyce rzadko z tego prawa korzystają i kierują się do świadczeniodawców w województwie swojego zamieszkania. Dodatkowo, wspomniana wyżej Krajowa Sieć Kardiologiczna i model opieki skoordynowanej wzmacniają „związanie” pacjenta z rynkiem wojewódzkim poprzez koordynację opieki w trójkącie POZ- AOS-szpital gwarantującym opiekę kardiologiczną w ramach każdego województwa. W relacji pomiędzy NFZ a podmiotami świadczącymi usługi mamy do czynienia z monopsonem, czyli sytuacją, gdy istnieje tylko jeden nabywca. W takiej sytuacji nabywca ten posiada istotną siłę negocjacyjną i jest w stanie skutecznie przeciwdziałać próbom eksploatacji przez sprzedawców o wysokim udziale rynkowym. W analizowanym przypadku NFZ jako organizator rynku oraz jedyny nabywca wydaje się posiadać wystarczającą siłę negocjacyjną, by uniemożliwić połączonym podmiotom podejmowanie prób wykorzystania pozycji rynkowej w celu uzyskania nadzwyczajnych korzyści. W płaszczyźnie konkurencji o pacjenta koncentracja prowadząca do powstania podmiotu o wysokich udziałach rynkowych może wywołać negatywne skutki wynikające z niedostatecznej konkurencji. Utworzenie podmiotu o bardzo wysokim udziale w rynku może doprowadzić do sytuacji, w której pacjent korzystający ze świadczeń, nie będzie w stanie zmienić świadczeniodawcy, ponieważ na danym obszarze pozostali świadczeniodawcy nie będą świadczyli usług, nie będą posiadali dodatkowych mocy produkcyjnych lub też przekroczą liczbę zakontraktowanych świadczeń, a NFZ nie będzie skłonny wypłacać wynagrodzenia za nadwykonania. Wówczas klienci będą zmuszeni do korzystania z usług tego podmiotu niezależnie od ich jakości, co istotnie ograniczy bodźce 50 do konkurowania jakością usług i prawdopodobnie doprowadzi do jej pogorszenia w porównaniu do sytuacji, w której nie byłoby podmiotu o tak wysokim udziale w rynku. Praktyka NFZ w zakresie zapłaty za nadwykonania w odniesieniu do usług z zakresu kardiologii w leczeniu szpitalnym oraz fakt, że część kontraktów jest nielimitowana niweluje ryzyko, że dany świadczeniodawca odmówi (lub będzie musiał odmówić) świadczenia na rzecz pacjenta. System wręcz go motywuje do świadczenia dalej takich usług, ponieważ pozwoli to zwiększyć przychody, jak i wartość kontraktu w przyszłości. W zakresie usług medycznych, w przedmiotowej sprawie koncentracja wywiera wpływ w układzie horyzontalnym wyłącznie w segmencie kardiologicznych usług szpitalnych finansowanych ze środków publicznych. Łączny udział uczestników koncentracji w rynku świadczenia usług medycznych obejmujących leczenie szpitalne z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych w województwie łódzkim wynosił w 2023 r. ok. [informacja prawnie chroniona]%, w tym udział AHP - ok. [informacja prawnie chroniona]%, zaś udział Scanmed – ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium liczby usług). Natomiast łączny udział uczestników koncentracji w tym rynku mierzony wartością wyniósł ok. [informacja prawnie chroniona]% w tym udział AHP wyniósł: ok. [informacja prawnie chroniona]%, zaś udział Scanmed wyniósł ok. [informacja prawnie chroniona]%. Jednocześnie na tym rynku uczestnicy koncentracji spotykają się z konkurencją ze strony m.in. trzech konkurentów: SPZOZ Centralnego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, którego udział w 2023 r. wyniósł ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium liczby usług) oraz ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium wartości), Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala im. Dr. Wł. Biegańskiego w Łodzi z udziałem ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium liczby usług) oraz ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium wartości) a także SPZOS Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. Wojskowej Akademii Medycznej UM w Łodzi – Centralny Szpital Weteranów, który w 2023 r. dysponował udziałem ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium liczby usług) oraz ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium wartości). Łączny udział uczestników koncentracji w rynku świadczenia usług medycznych obejmujących leczenie szpitalne z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych w województwie opolskim wynosił w 2023 r. ok. [informacja prawnie chroniona]% w tym udział AHP: ok. [informacja prawnie chroniona]%, zaś udział Scanmed ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium liczby usług). Natomiast łączny udział uczestników koncentracji w tym rynku mierzony wartością jednostek rozliczeniowych wyniósł ok. [informacja prawnie chroniona]% w tym udział AHP: ok. [informacja prawnie chroniona]%, zaś udział Scanmed ok. [informacja prawnie chroniona]%. Jednocześnie na tym rynku uczestnicy koncentracji spotykają się z konkurencją ze strony silnych konkurentów: Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Opolu, którego udział w 2023 r. wyniósł ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium liczby 51 usług) i ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium wartości), Zespołu Opieki Zdrowotnej w Białej, z udziałem ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium liczby usług) oraz ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium wartości). Łączny udział uczestników koncentracji w rynku świadczenia usług medycznych obejmujących leczenie szpitalne z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych w województwie śląskim wyniósł w 2023 r. ok. [informacja prawnie chroniona]% w tym udział AHP ok. [informacja prawnie chroniona]%, zaś udział Scanmed ok. [informacja prawnie chroniona]% (kryterium liczby usług). Natomiast łączny udział uczestników koncentracji w tym rynku mierzony wartością ok. [informacja prawnie chroniona]% w tym udział AHP wyniósł: ok. [informacja prawnie chroniona]%, zaś udział Scanmed wyniósł ok. [informacja prawnie chroniona]%. Jednocześnie na tym rynku uczestnicy koncentracji spotykają się z konkurencją ze strony silnych konkurentów: Górnośląskiego Centrum Medycznego im. prof. Leszka Gieca Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, którego udział w 2023 r. wyniósł ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium liczby usług) oraz ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium wartości), Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu, z udziałem ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium liczby usług) oraz ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium wartości). Podsumowując, łączy udział AHP i Scanmed ww. rynkach o wymiarze wojewódzkim jest niższy od progu 40%, z którym ustawa o ochronie konkurencji wiąże domniemanie posiadania pozycji dominującej. Jednocześnie na każdym z wojewódzkich rynków działają inni przedsiębiorcy, który prowadzą działalność polegającą na świadczeniu usług medycznych obejmujących leczenie szpitalne z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych, którzy posiadają istotną pozycję na tych rynkach. Alternatywnie, przeanalizowano również pozycję uczestników na lokalnych rynkach leczenia szpitalnego z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych, obejmujących obszar, w którym mieszka 80% najbliższych geograficznie pacjentów. Łączny udział uczestników koncentracji w lokalnym rynku świadczenia usług medycznych obejmujących leczenie szpitalne z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych w wyznaczonym drogą dojazdu o długości 54,99 km po drogach publicznych od placówki Scanmed w Kluczborku wynosił w 2023 r. ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium liczby usług) w tym udział AHP ok. [informacja prawnie chroniona]%, zaś udział Scanmed ok. [informacja prawnie chroniona]% oraz ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium wartości) w tym udział AHP – ok. [informacja prawnie chroniona]%, zaś udział Scanmed – ok. [informacja prawnie chroniona]%. Jednocześnie, na tym rynku uczestnicy koncentracji spotykają się z konkurencją ze strony konkurenta, który ma silną pozycję rynkową, tj. Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Opolu, który posiadał udział w wysokości ok. [informacja prawnie 52 chroniona]% (według kryterium liczby usług) i ok. [informacja prawnie chroniona] (według kryterium wartości). W lokalnym rynku usług szpitalnych z zakresu kardiologii finansowanych ze środków publicznych, który jest wyznaczony drogą dojazdu o długości 54,99 km po drogach publicznych od placówki Scanmed w Kluczborku łączny udział uczestników koncentracji w 2023 r. pozostaje na poziomie poniżej progu 40%, z którym to ustawa o ochronie konkurencji wiąże domniemanie posiadania pozycji dominującej. Łączny udział uczestników koncentracji w lokalnym rynku świadczenia usług medycznych obejmujących leczenie szpitalne z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych w wyznaczonym drogą dojazdu o długości 62,56 km po drogach publicznych od placówki Scanmed w Ełku wynosił w 2023 r. ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium liczby usług) w tym udział AHP ok. [informacja prawnie chroniona]%, zaś udział Scanmed ok. [informacja prawnie chroniona]% oraz ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium wartości) w tym udział AHP – ok. [informacja prawnie chroniona]%, zaś udział Scanmed – ok. [informacja prawnie chroniona] %. Jednocześnie na tym rynku uczestnicy koncentracji spotykają się z konkurencją ze strony silnych konkurentów: „Pro–Medica” sp. z o.o. z siedzibą w Ełku, Szpitala Ogólego Im. Dr. Witolda Ginela w Grajewie, którzy w 2023 r. posiadali udziały, odpowiednio, w wysokości ok. [informacja prawnie chroniona]%, [informacja prawnie chroniona]%, (według kryterium liczby usług) i ok. [informacja prawnie chroniona]%, [informacja prawnie chroniona]%, (według kryterium wartości). W lokalnym rynku usług szpitalnych z zakresu kardiologii finansowanych ze środków publicznych, który jest wyznaczony drogą dojazdu o długości 62,56 km po drogach publicznych od placówki Scanmed w Ełku łączny udział uczestników koncentracji w 2023 r. przekracza poziom progu 40%, z którym to ustawa o ochronie konkurencji wiąże domniemanie posiadania pozycji dominujące. Tym niemniej, analiza miejsca zamieszkania pacjentów placówki Scanmed w Kluczborku i AHP w Augustowie i Suwałkach wskazuje, że placówki te nie są bliskimi konkurentami, niezależnie od tego, że potencjalnie należałyby do jednego rynku w wymiarze geograficznym. Łączny udział uczestników koncentracji w lokalnym rynku świadczenia usług medycznych obejmujących leczenie szpitalne z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych wyznaczonym drogą dojazdu o długości 72,86 km po drogach publicznych od placówki Scanmed w Iławie wynosił w 2023 r. ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium liczby usług) w tym udział AHP ok. [informacja prawnie chroniona]%, zaś udział Scanmed ok. [informacja prawnie chroniona]% oraz ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium wartości) w tym udział AHP – ok. [informacja prawnie chroniona]%, zaś udział Scanmed – ok. [informacja prawnie chroniona]%. Jednocześnie na tym rynku uczestnicy koncentracji spotykają się z konkurencją ze strony konkurenta, który posiada silną pozycję rynkową: Regionalnego Szpitala Specjalistycznego im. Dr. Władysława Biegańskiego w Grudziądzu, który w 2023 r. 53 posiadał udziały w wysokości ok. [informacja prawnie chroniona]%, (według kryterium liczby usług) i ok. [informacja prawnie chroniona]%, (według kryterium wartości). W lokalnym rynku usług szpitalnych z zakresu kardiologii finansowanych ze środków publicznych, który jest wyznaczony drogą dojazdu o długości 72,86 km po drogach publicznych od placówki Scanmed w Iławie łączny udział uczestników koncentracji w 2023 r. pozostaje na poziomie znacznie progu 40%, z którym to ustawa o ochronie konkurencji wiąże domniemanie posiadania pozycji dominującej. Łączny udział uczestników koncentracji w lokalnym rynku świadczenia usług medycznych obejmujących leczenie szpitalne z zakresu kardiologii, finansowanych ze środków publicznych w wyznaczonym drogą dojazdu o długości 16,24 km po drogach publicznych od placówki Scanmed w Sosnowcu wynosił w 2023 r. ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium liczby usług) w tym udział AHP ok. [informacja prawnie chroniona]%, zaś udział Scanmed ok. [informacja prawnie chroniona]% oraz ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium wartości) w tym udział AHP – ok. [informacja prawnie chroniona]%, zaś udział Scanmed – ok. [informacja prawnie chroniona]%. Jednocześnie na tym rynku uczestnicy koncentracji spotykają się z konkurencją ze strony m.in. Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego Nr 5 im. Św. Barbary w Sosnowcu, Powiatowego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w Czeladzi którzy w 2023 r. posiadali udziały w wysokości ok., odpowiednio, [informacja prawnie chroniona]% i ok. [informacja prawnie chroniona]% (według kryterium wartości). W lokalnym rynku usług szpitalnych z zakresu kardiologii finansowanych ze środków publicznych, którym jest obszar wyznaczony drogą dojazdu o długości 16,24 km po drogach publicznych od placówki Scanmed w Sosnowcu łączny udział uczestników koncentracji w 2023 r. pozostaje na poziomie poniżej progu 40%, z którym to ustawa o ochronie konkurencji wiąże domniemanie posiadania pozycji dominującej, według kryterium liczby usług oraz nieznacznie przekracza ten próg według kryterium wartościowego. Analiza miejsca zamieszkania pacjentów placówki Scanmed w Sosnowcu i AHP w Dąbrowie Górniczej wskazuje, że z pięciu powiatów z których pochodzi [informacja prawnie chroniona]% pacjentów szpitala w Dąbrowie Górniczej, pochodzi [informacja prawnie chroniona]% pacjentów szpitala w Sosnowcu. Oznacza to, że placówki te wywierają na siebie silną presję konkurencyjną. Należy jednak mieć na uwadze, że ten rynek lokalny jest wyjątkowo mały, gdyż obejmuje obszar wokół placówki Scanmed w Sosnowcu wyznaczony drogą dojazdową o długości wyłącznie 16,24 km po drogach publicznych, przy czym inne rynki lokalne obejmują obszar wyznaczony drogą dojazowdą o długości 50–70 km. Sosnowiec i Dąbrowa Górnicza położone są w obszarze wysoko zurbanizowanym, w którym znajduje się wiele konkurencyjnych placówek medycznych świadczących usługi szpitalne z zakresu kardiologii. Obszar ten jest również dobrze skomunikowany, pacjenci, którzy byliby niezadowoleni z jakości usług, mają faktyczną możliwość udania się do innej placówki znajdującej się poza analizowanym rynkiem właściwym. Tym samym udziały w nim mogą przeszacowywać siłę rynkową uczestników koncentracji. 54 Podkreślić należy także, że na skutek koncentracji nie dojdzie do spadku liczby placówek medycznych, w których świadczone są usługi medyczne z zakresu kardiologii w leczeniu szpitalnym, a zatem nie zmieni się geograficzna dostępność tych usług. W zasadzie liczba placówek jest determinowana przez NFZ poprzez organizację całego systemu i podjęcie decyzji, że w danej lokalizacji powinien znajdować się szpital z umową na usługi z zakresu kardiologii. W razie chęci rezygnacji z jakieś placówki przez podmiot w niej działający, NFZ musiałby zorganizować odpowiedni konkurs, aby wypełnić lukę w systemie, aby dany obszar nadal miał dostęp do oddziału kardiologii. Z tego względu AHP po koncentracji nie będzie miało motywacji, aby ograniczyć liczbę placówek. Analiza przedmiotowej koncentracji wykazała, że w rynku usług USG wyróżnionym ze względu na źródło finansowania tj. usług USG finansowanych ze środków publicznych w Pile i okolicach łączny udział uczestników koncentracji wyniósł w 2023 r. ok. [informacja prawnie chroniona]% – grupa Scanmed posiadała udział wynoszący ok. [informacja prawnie chroniona]%, zaś udział AHP – ok. [informacja prawnie chroniona]%. Jednocześnie w 2023 r. uczestnicy koncentracji spotykali się na tym rynku z konkurencją ze strony Szpitala Staszica z udziałem wynoszącym ok. [informacja prawnie chroniona]%. W prawdzie udział uczestników koncentracji w lokalnych rynkach usług diagnostyki w Pile przekracza 40%, z którym ustawa o ochronie konkurencji wiąże domniemanie posiadania pozycji dominującej, zaś zmiana HHI wskazuje, że rynek ulegnie dalszemu istotnemu skoncentrowaniu, jednakże wysoki łączny udział wynika głównie z dotychczasowej pozycji Scanmed. Dokonując oceny wpływu transakcji na konkurencję na rynku usług USG finansowanych ze środków publicznych w Pile nie można pominąć charakteru faktycznej działalności uczestników koncentracji w Pile. Jak to już zostało wyjaśnione uczestnicy koncentracji w praktyce nie konkurują miedzy sobą. Scanmed wykonuje usługi diagnostyki jako element świadczonych przez siebie kompleksowych usług na rzecz swoich pacjentów, zaś AHP jako podwykonawca Szpitala Staszica prowadzi oddział kardiologiczny w tym szpitalu. Udział AHP w zasadzie przypisywany jest Szpitalowi Staszica, bo to ten podmiot ma zawarty kontrakt z NFZ. Jedynym odbiorcą usług AHP w zakresie diagnostyki jest Szpital Staszica. W ocenie organu antymonopolowego na rynku w Pile placówki należące do grupy AHP i Scanmed nie konkurują więc bezpośrednio ze sobą. Analizowane w trakcie postępowania dane nie wskazują na to, by AHP mogła się ubiegać o klientów Scanmed, a Scanmed o klientów AHP. Ponadto należy zwrócić uwagę, że rynek usług USG charakteryzuje się stosunkowo niskimi barierami wejścia. Średni koszt aparatu USG wykorzystywanego przez uczestników koncentracji to ok. [informacja prawnie chroniona]zł brutto. Jak wskazuje Zgłaszający, średnia miesięczna rata leasingowa za urządzenia USG znajduje się w przedziale ok. [informacja prawnie chroniona]zł do [informacja prawnie chroniona]zł. Zależy ona w dużej mierze od ceny urządzenia, okresu leasingu i wynegocjowanych warunków. Raty leasingowe nie stanowią jednostkowego istotnego obciążenia i umożliwiają rozpoczęcie działalności w zakresie badań USG lub jej rozszerzenia przy niewielkich nakładach 55 kapitałowych. Powszechność aparatów USG, które obecne są w gabinetach lekarskich, centrach medycznych, przychodniach, szpitalach i poradniach ambulatoryjnych oraz ich względnie niska cena sprawiają zaś, że trudno sobie wyobrazić ograniczenie konkurencji w usługach diagnozowania obrazowego z ich wykorzystaniem. Z tych też względów koncentracja nie będzie miała istotnego wpływu na ww. rynki. Koncentracja nie wywiera także wpływu na żaden rynek w układzie wertykalnym i konglomeratowym. Biorąc powyższe pod uwagę należy uznać, iż przedmiotowa transakcja nie spowoduje istotnego ograniczenia konkurencji na rynku, w szczególności poprzez powstanie lub umocnienie pozycji dominującej. Rozpatrywana koncentracja spełnia zatem przesłanki określone w art. 18 ustawy o ochronie konkurencji , co uzasadnia wydanie przez Prezesa Urzędu zgody na jej dokonanie. Wobec powyższego orzeczono, jak w sentencji. POUCZENIE : Zgodnie z art. 81 ust. 1 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2024 r. poz. 594) w związku z art. 479 28 § 2 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. Kodeks postępowania cywilnego (Dz.U. z 2024 r. poz. 1568) – od niniejszej decyzji przysługuje odwołanie do Sądu Okręgowego w Warszawie – Sądu Ochrony Konkurencji i Konsumentów – za pośrednictwem Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów w terminie miesiąca od dnia jej doręczenia. Zgodnie z art. 3 ust. 2 pkt 9 w związku z art. 32 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz.U. z 2024 r. poz. 959), odwołanie od decyzji Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów podlega opłacie stałej w kwocie 1000 zł. Zgodnie z art. 103 ust. 1 i 2 ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych sąd może przyznać zwolnienie od kosztów sądowych osobie prawnej lub jednostce organizacyjnej niebędącej osobą prawną, której ustawa przyznaje zdolność prawną, jeżeli wykazała, że nie ma dostatecznych środków na ich uiszczenie, spółka handlowa powinna wykazać także, że jej wspólnicy albo akcjonariusze nie mają dostatecznych środków na zwiększenie majątku spółki lub udzielenie spółce pożyczki. Zgodnie z art. 105 ust. 1 zd. 1ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych, wniosek o przyznanie zwolnienia od kosztów sądowych należy zgłosić na piśmie lub ustnie do protokołu w sądzie, w którym sprawa ma być wytoczona lub już się toczy. Stosownie do treści art. 117 § 1, § 3 i § 4 zd. 1 Kodeksu postępowania cywilnego strona zwolniona przez sąd od kosztów sądowych w całości lub części, może domagać się ustanowienia adwokata lub radcy prawnego. Osoba prawna lub inna jednostka organizacyjna, której ustawa przyznaje zdolność sądową, niezwolniona przez sąd od kosztów sądowych, może się domagać ustanowienia adwokata lub radcy prawnego, jeżeli wykaże, że nie ma dostatecznych środków na poniesienie kosztów wynagrodzenia adwokata lub radcy prawnego. Wniosek o ustanowienie adwokata lub radcy prawnego strona zgłasza 56 wraz z wnioskiem o zwolnienie od kosztów sądowych lub osobno, na piśmie lub ustnie do protokołu, w sądzie, w którym sprawa ma być wytoczona lub już się toczy. Z upoważnienia Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów Robert Kamiński Dyrektor Departamentu Kontroli Koncentracji Otrzymuje: American Heart of Poland S.A., Ustroń za pośrednictwem pełnomocnika: [informacja prawnie chroniona]