RŁO-16/2002

PREZES URZĘDU OCHRONY KONKURENCJI I KONSUMENTÓW DELEGATURA W ŁODZI 90-051 Łódź, Al. Piłsudskiego 8 Tel. (0-42) 636-36-89, Tel/Fax (0-42) 636-07-12, Tel. Centrala (0-42) 636-72-11, wew. 259 E-mail: lodz@uokik.gov.pl Łódź, 3 lipca 2002r. RŁO 062/02/AL/ (poprzedni numer RŁO 5S/57-1/01/AZ) D E C Y Z J A RŁO Nr 16 / 2002 I. Na podstawie art. 9 w związku z art. 8 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 15.12.2000r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. Nr 122, poz. 1319 z późn. zm.) po rozpatrzeniu sprawy wszczętej z urzędu przeciwko Łódzkiej Regionalnej Kasie Chorych w Łodzi ul. Kopcińskiego 58, w imieniu Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów uznaje się za praktykę ograniczającą konkurencję naduŜycie przez Łódzką Regionalną Kasę Chorych pozycji dominującej na rynku polegające na bezpośrednim narzucaniu Instytutowi Centrum Zdrowia Matki Polki uciąŜliwych warunków umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych z zakresu hospitalizacji oraz uciąŜliwych warunków umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych z zakresu specjalistyki ambulatoryjnej poprzez odmowę renegocjacji tych umów w zakresie wprowadzenia zasad rozliczeń polegających na dokonywaniu przesunięć niewykorzystanych w danym miesiącu środków finansowych i limitów świadczeń między poradniami i klinikami w ramach maksymalnej kwoty kontraktu (tzw. przesunięcia poziome) i nakazuje się jej zaniechania. II. Na podstawie art. 10, ust. 1 i 2 w związku z art. 8 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 15.12.2000 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. Nr 122, poz. 1319 z późn. zm.) po rozpatrzeniu sprawy wszczętej z urzędu przeciwko Łódzkiej Regionalnej Kasie Chorych w Łodzi ul. Kopcińskiego 58, w imieniu Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów uznaje się za praktykę ograniczającą konkurencję naduŜycie przez Łódzką Regionalną Kasę Chorych pozycji dominującej na rynku polegające na bezpośrednim narzucaniu Instytutowi Centrum Zdrowia Matki Polki uciąŜliwych warunków umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych z zakresu hospitalizacji oraz uciąŜliwych warunków umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych z zakresu specjalistyki ambulatoryjnej poprzez odmowę renegocjacji tych umów w zakresie wprowadzenia zasad rozliczeń polegających na dokonywaniu przesunięć niewykorzystanych w danym miesiącu środków finansowych i limitów świadczeń na miesiąc następny w ramach maksymalnej kwoty kontraktu (tzw. przesunięcia pionowe) i stwierdza się zaniechanie jej stosowania. III. Na podstawie art. 75 w związku z art. 73 w/w ustawy w imieniu Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów postanawia się nie obciąŜać Łódzkiej Regionalnej Kasy Chorych kosztami postępowania. 2 Uzasadnienie Do organu antymonopolowego wystąpił Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi (zwany dalej Instytutem) z wnioskiem o wszczęcie postępowania antymonopolowego w sprawie stosowania przez Łódzką Regionalną Kasę Chorych w Łodzi (zwaną dalej Kasą ) praktyki ograniczającej konkurencję, polegającej na naduŜywaniu pozycji dominującej na rynku poprzez narzucanie Instytutowi uciąŜliwych warunków umownych, ustalonych jednostronnie, przynoszących Kasie nieuzasadnione korzyści. W szczególności Instytut zarzucił Kasie: 1/ Kontraktowanie wysoko specjalistycznych świadczeń zdrowotnych poniŜej zapotrzebowania po stronie świadczeniobiorców (pacjentów) co oznacza, Ŝe Kasa jednostronnie decyduje, czy Instytut poniesie straty, czy odniesie sukces gospodarczy niezaleŜnie od rzeczywistych moŜliwości Instytutu, jakości oferowanych usług, a takŜe popytu ze strony pacjentów na usługi medyczne świadczone przez Instytut. Zdaniem Instytutu Kasa przed rozpoczęciem procedury zawierania umów ze świadczeniodawcami nie podjęła działań zmierzających do ustalenia rzeczywistych potrzeb i preferencji pacjentów. Ilość zakontraktowanych przez Kasę usług jest niŜsza od aktualnego zapotrzebowania pacjentów a takŜe znacznie niŜsza, niŜ wykonywana przez Instytut przed wejściem w Ŝycie reformy ubezpieczeń zdrowotnych. Instytut uznał, Ŝe zgodnie z prawem i umową zawartą z Kasą zobowiązany jest świadczyć usługi zdrowotne wszystkim zgłaszającym się pacjentom. W tej sytuacji Instytut wykonuje świadczenia ponad plan, i finansuje je z własnych środków, a więc ponosi straty. Kasa odmawia bowiem zapłaty za świadczenia nie zakontraktowane (k.4). 2/ Przyjęcie przez Kasę zasad realizacji umowy nieadekwatnych do moŜliwości wykonawczych Instytutu oraz okresu rozliczeniowego nieadekwatnego do czasu trwania umowy. Zdaniem Instytutu naganne jest limitowanie przez Kasę świadczeń zdrowotnych na poziomie wewnętrznych jednostek organizacyjnych Instytutu (poradni i klinik). Instytut stwierdził, Ŝe z punktu widzenia Kasy nie powinno mieć znaczenia, jak Instytut podzieli posiadane środki finansowe na pokrycie kosztów poszczególnych rodzajów świadczeń. WaŜne jest by Instytut zabezpieczył ich udzielanie i nie przekroczył kwoty określonej w umowie z Kasą (wartości kontraktu). W przypadkach przekroczenia limitu świadczeń w jednej poradni i jednoczesnym “niedowykonaniu” w innej poradni Instytut chciałby mieć moŜliwość dokonywania przesunięć środków finansowych. Za uciąŜliwy warunek umowy Instytut uznał przyjęcie przez Kasę okresu rozliczeniowego nieadekwatnego do czasu trwania umowy. Instytut stwierdził, Ŝe skoro umowa została zawarta na okres jednego roku to stopień jej wykonania powinien być rozliczony po upływie czasu obowiązywania umowy. 3/ Wykorzystywanie przez Kasę przymusu prawnego, pod jakim działa Instytut dla uzyskiwania korzyści finansowych. Zdaniem Instytutu istota tego zarzutu sprowadza się do braku w umowach o wykonywanie świadczeń zdrowotnych klauzuli, iŜ Kasa zapłaci za świadczenia, których Instytut nie moŜe odmówić zgodnie z art.58 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, a takŜe w myśl zapisów umowy zawartej z Kasą, nawet jeśli zostaną wykonane ponad limit. Chodzi o świadczenia zdrowotne związane z wypadkiem, urazem, stanem zagroŜenia Ŝycia lub porodem. Instytut podkreślił, Ŝe jest placówką medyczną udzielającą świadczeń zdrowotnych o specyficznym i wysoko specjalistycznym charakterze na rzecz kobiet i dzieci. Charakter działalności Instytutu i ustawowy obowiązek udzielania świadczeń zdrowotnych powodują , Ŝe Instytut musi przyjąć np. zgłaszającą się kobietę w ciąŜy, nie zwaŜając na ustalone limity. Zdaniem Instytutu powyŜsze zarzuty wyczerpują przesłanki z art. 8 ust.2 pkt 6 ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów. 3 Zgodnie z ww. wnioskiem w dniu 17 maja 2001r. zostało wszczęte postępowanie antymonopolowe w sprawie naduŜywania przez Kasę pozycji dominującej na rynku poprzez narzucanie uciąŜliwych warunków umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych z zakresu hospitalizacji oraz uciąŜliwych warunków umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych z zakresu specjalistyki ambulatoryjnej przynoszących Kasie nieuzasadnione korzyści, co mogło stanowić naruszenie art.8 ust.2 pkt 6 ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów. W odpowiedzi na wniosek (pismo z dnia 26.06.2001r., k 166) Kasa wyjaśniła, Ŝe podstawa przychodów kas chorych pochodzi ze składek na ubezpieczenie zdrowotne. Przychody uzyskiwane z innych źródeł stanowią niewielki procent środków finansowych, którymi moŜe dysponować kasa. Stąd umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych zawierane są do wysokości realnych moŜliwości finansowych kas chorych, ustalanych corocznie w planach finansowych. Kasa stwierdziła, Ŝe wykonanie przez świadczeniodawcę większej ilości świadczeń niŜ zostało to przewidziane w umowie, nie moŜe zostać uwzględnione przez Kasę, gdyŜ nie ma ona na to stosownych środków. Na wykonanie świadczeń nie zakontraktowanych (ponad ustalony w umowie limit) świadczeniodawca powinien poszukać innego źródła finansowania. Zdaniem Kasy wprowadzona reforma ubezpieczeń zdrowotnych nie zakłada bowiem konieczności zakupienia przez jedną kasę chorych wszystkich świadczeń zdrowotnych, które mogą zaoferować świadczeniodawcy. Potwierdza to fakt, Ŝe Kasa nie jest jedynym źródłem finansowania usług medycznych świadczonych przez Instytut. Odnośnie drugiego zarzutu Kasa stwierdziła, Ŝe nie jest dla niej obojętne jakiego rodzaju świadczenia medyczne zostały wykonane przez świadczeniodawcę. Nadrzędnym bowiem celem kas chorych jest zakupienie określonej ilości poszczególnych rodzajów świadczeń medycznych dla ubezpieczonych. Zdaniem Kasy przesunięcie środków finansowych pomiędzy jednostkami organizacyjnymi Instytutu (poradniami, klinikami) stanowi zmianę określonej w umowie struktury rodzajów świadczeń, co w konsekwencji oznaczałoby powiększenie zakresu jednych świadczeń kosztem drugich. Kasa odwołała się do obowiązujących przepisów prawa ( rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 27.11.1998r. w sprawie konkursu ofert na zawieranie przez kasy chorych umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych oraz ustawy z dnia 6.02.1997r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym) stwierdzając, Ŝe Ŝaden z nich nie przewiduje renegocjacji umów zawieranych przez kasy chorych ze świadczeniodawcami. W ocenie Kasy wniosek świadczeniodawcy o zmianę dotychczasowej umowy jest nową ofertą, której ewentualne uwzględnienie będzie moŜliwe dopiero po przeprowadzeniu nowego konkursu ofert. Fakt, Ŝe Instytut nie wyczerpał limitów w niektórych rodzajach świadczeń oznacza, Ŝe za te usługi “pieniądz poszedł za pacjentem” do innego świadczeniodawcy. Odnośnie okresów rozliczeniowych, przyjętych w umowach o realizację świadczeń zdrowotnych Kasa stwierdziła, Ŝe wynikają one : 1/ z ustawy o rachunkowości, ustalającej miesiąc jako okres sprawozdawczy, 2/ z faktu, Ŝe finansowanie kas chorych odbywa się w cyklach miesięcznych i Kasa nie moŜe dać więcej środków finansowych niŜ w danym miesiącu otrzyma. Zdaniem Kasy przyjęcie rocznego okresu rozliczeniowego spowodować by mogło sytuację wyczerpania przez świadczeniodawców środków finansowych juŜ np. w połowie roku, na który została zawarta umowa. W tej sytuacji, w pozostałych miesiącach świadczeniodawca nie miałby pieniędzy na dalsze wykonywanie swoich zadań. Kasa uwzględniła jednak postulaty świadczeniodawców i na przestrzeni 2000r., w niektórych umowach wprowadziła system rozliczeń miesięcznie narastający, co umoŜliwia świadczeniodawcom wykorzystanie w kolejnych miesiącach ilości świadczeń nie wykonanych w miesiącach poprzednich, a tym samym wykorzystanie przyznanych na nie środków finansowych. Z wyjaśnień Kasy wynikało, Ŝe powyŜsze zmiany sposobu rozliczeń zostały uwzględnione równieŜ w umowach zawartych z Instytutem. 4 Ponadto Kasa w złoŜonych wyjaśnieniach podkreśliła, Ŝe nie jest przedsiębiorcą w rozumieniu przepisów ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów, nie prowadzi działalności zarobkowej, poniewaŜ jest instytucją non profit. Kasa podała, Ŝe w 1999r. i w 2000r. wydała na zakup świadczeń zdrowotnych więcej pieniędzy niŜ otrzymała ze składek na ubezpieczenie zdrowotne. Źródłami finansowania były debet bankowy i fundusz rezerwowy. W związku z powyŜszym Kasa stwierdziła, Ŝe nie moŜna mówić o jakichkolwiek jej korzyściach finansowych. Z tych względów uznała zarzuty Instytutu za bezzasadne. Pismem z dnia 24.10.2001r. (k. 303) organ antymonopolowy poinformował strony o rozszerzeniu z urzędu prowadzonego postępowania o zarzut naduŜywania pozycji dominującej przez Kasę, polegający na bezpośrednim lub pośrednim narzucaniu Instytutowi warunków umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych z zakresu specjalistyki ambulatoryjnej i umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych z zakresu hospitalizacji, co moŜe stanowić naruszenie art.8 ust.2 pkt 1 ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów. Na podstawie zgromadzonego materiału dowodowego organ antymonopolowy ustalił następujący stan faktyczny : Praktyki monopolistyczne ujawniają się na rynku. Z tego względu punktem wyjścia dla rozstrzygnięcia kaŜdej sprawy jest określenie rynku - rynku istotnego w sprawie (rynku relewantnego). W tej sprawie rynkiem produktu jest zawieranie i finansowanie umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych na rzecz ubezpieczonych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. System powszechnego i obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego wprowadziła ustawa z dnia 6.02.1997r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. Nr 28, poz.153, ze zm.). Na podstawie przepisów ww. ustawy ubezpieczonym przysługują świadczenia słuŜące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, udzielane w przypadku choroby, urazu, ciąŜy, porodu i połogu oraz w celu zapobiegania chorobom i promocji zdrowia. Na pokrycie kosztów ww. świadczeń ubezpieczeni wnoszą do kasy chorych składkę na ubezpieczenia zdrowotne. Kasa chorych w celu zapewnienia ubezpieczonym świadczeń określonych w ustawie gromadzi środki finansowe, zarządza nimi oraz zawiera umowy ze świadczeniodawcami udzielającymi świadczeń zdrowotnych np. zakładami opieki zdrowotnej (szpitalami, przychodniami, poradniami, pogotowiem ratunkowym itp.). Rynkiem geograficznym dla wyŜej określonego rynku produktu jest rynek krajowy. Nie ma bowiem przeszkód prawnych, aby kasa chorych zawarła i sfinansowała umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych na rzecz ubezpieczonych w tej kasie ze świadczeniodawcami z terenu całego kraju. Biorąc jednak pod uwagę charakter świadczeń zdrowotnych, ich dostępność dla ubezpieczonych, na rzecz których kasa chorych zawiera i finansuje umowy ze świadczeniodawcami, koszty transportu oraz siedzibę Kasy, geograficzny rynek relewantny został zawęŜony do terenu województwa łódzkiego. Uczestnikami tak zdefiniowanego rynku są: 1/ ubezpieczeni, którzy korzystają ze świadczeń zdrowotnych, 2/ Kasa, która reprezentuje ubezpieczonych, 3/ świadczeniodawcy udzielający świadczeń zdrowotnych, w tym Instytut. Zgodnie z art. 65 ust. ustawy o powszechnych ubezpieczeniach zdrowotnych zadania z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego realizują regionalne i branŜowe kasy chorych. Na terenie województwa łódzkiego właściwą do reprezentowania interesów ubezpieczonych jest Kasa, co wynika z rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 7.12.1998r. w sprawie utworzenia regionalnych kas chorych i ich oddziałów, określenia ich siedzib i obszaru działania oraz nadania im statutów (Dz.U. Nr 152, poz.998). Interesy ubezpieczonych z terenu województwa łódzkiego reprezentuje teŜ BranŜowa Kasa Chorych 5 dla SłuŜb Mundurowych w Warszawie, Oddział w Łodzi. Udział BranŜowej Kasy Chorych w wyŜej określonym rynku lokalnym jest jednak niewielki (k 377 – 378). Na podstawie zebranego materiału dowodowego ustalono więc, Ŝe Kasa na lokalnym rynku świadczeń zdrowotnych posiada pozycję dominującą w rozumieniu art. 4, pkt 9 ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów. Z ustaleń organu antymonopolowego wynika, Ŝe Kasa jest jednostką organizacyjną (k 231), posiadającą osobowość prawną (art. 66, ust. 2 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym), która organizuje usługi o charakterze publicznym. W ramach bowiem posiadanych kompetencji Kasa tworzy strukturę organizacyjną, w której realizowane są świadczenia objęte powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym. Na podstawie art. 53 ww. ustawy Kasa zawiera i finansuje umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych na rzecz ubezpieczonych ze świadczeniodawcami posiadającymi uprawnienia do udzielania świadczeń na podstawie odrębnych przepisów. Zgodnie z przepisami ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (art. 54) zawarcie umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych powinno być poprzedzone konkursem ofert. Tryb składania ofert i przeprowadzania konkursu określa rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 27.11.1998r. w sprawie konkursu ofert na zawieranie przez kasy chorych umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych (Dz.U. Nr 148, poz.978, ze zm.). WyŜej wymienione rozporządzenie nie zawiera regulacji dotyczących umowy o świadczenia zdrowotne, a w szczególności elementów umowy, praw i obowiązków stron oraz zasad jej funkcjonowania w obrocie prawnym. Minimalna treść umowy o świadczenia zdrowotne została określona przez ustawodawcę w art. 53 ust. 4 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Z ustaleń organu antymonopolowego wynika, Ŝe w stosunkach umownych ze świadczeniodawcami Kasa stosuje wzory umów zatwierdzone uchwałą Zarządu Kasy (k.195- 198, 380 - 381). W związku z tym umowy dotyczące konkretnego rodzaju świadczeń zdrowotnych (np. hospitalizacji, specjalistyki ambulatoryjnej, hemodializ, rehabilitacji itp.) są tej samej treści. RóŜnią się jedynie ilością zakupionych świadczeń zdrowotnych i ich wartością (k.188). Posługując się wzorem umowy Kasa zawarła z Instytutem na 2000 rok umowy : 1/ o udzielanie świadczeń zdrowotnych z zakresu specjalistyki ambulatoryjnej (k 67), 2/ o udzielanie świadczeń zdrowotnych z zakresu hospitalizacji (k 89). Ad 1/ Przedmiotem umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych z zakresu specjalistyki ambulatoryjnej było udzielanie przez Instytut na rzecz ubezpieczonych w Kasie świadczeń zdrowotnych, których ilość rodzaj i zakres zostały określone w planie rzeczowo – finansowym, stanowiącym załącznik nr 1 do umowy (k 83). W załączniku tym wyliczono poradnie Instytutu oraz rodzaj jednostki kalkulacyjnej (porada lekarska wraz z diagnostyką), którą ma wykonać dana poradnia. Określono teŜ ile jednostek kalkulacyjnych moŜe wykonać dana poradnia i za jaką kwotę w okresie obowiązywania umowy, tj w ciągu 12 miesięcy. Suma wartości świadczeń zdrowotnych przyznanych do wykonania poszczególnym poradniom stanowi roczną wartość umowy określoną w § 32 umowy. W § 40 umowy Kasa przyznała Instytutowi prawo do samodzielnego dysponowania zakontraktowanymi świadczeniami zdrowotnymi (k 76). Jedynym ograniczeniem tej samodzielności była zasada racjonalnego gospodarowania ilością porad objętych umową (czytaj: załączniku rzeczowo-finansowym), tak aby zapewnić ubezpieczonym ciągłość specjalistycznego leczenia ambulatoryjnego przez cały okres obowiązywania umowy. W praktyce zapis ten nie miał zastosowania, bowiem w § 41 umowy Kasa wprowadziła miesięczne limity na wykonywane przez Instytut świadczenia zdrowotne i konsekwencje związane z ich przekroczeniem, i wg nich dokonywała rozliczeń. 6 I tak ilość porad wykonanych w danym okresie rozliczeniowym (§ 33 umowy - okresem rozliczeniowym jest miesiąc) nie moŜe przekraczać ilości równej ilorazowi ilości porad zakupionych przez Kasę w okresie obowiązywania umowy i ilości przyjętych okresów rozliczeniowych (§ 41 ust.1 umowy). Wykonanie w danym miesiącu porad w mniejszej ilości niŜ wynikałoby to z wyliczonego limitu nie powodowało zwiększenia ilości porad do wykonania w kolejnych miesiącach, o ilości nie wykonane (§ 41 ust.2 umowy). W związku z tym ilość świadczeń zdrowotnych zakontraktowana dla danej poradni, a nie wykorzystana zgodnie z wyliczonym limitem w danym miesiącu przepadała. W przypadku gdy ilość świadczeń zdrowotnych wykonanych w danym miesiącu przekroczyła limit miesięczny ustalony dla danej poradni Kasa nie miała obowiązku zapłaty za porady wykonane z przekroczeniem limitu (§ 41, ust. 3 umowy). Ad 2/ Podobne regulacje zawierała umowa o udzielanie świadczeń zdrowotnych z zakresu hospitalizacji. W załączniku nr 1 wyliczono kliniki wchodzące w skład Instytutu i ilość świadczeń zdrowotnych jaka ma być wykonana w poszczególnych klinikach w okresie obowiązywania umowy (k 99). Wprowadzono miesięczny okres rozliczeniowy i ilościowe limity świadczeń zdrowotnych dla poszczególnych klinik ( § 6 umowy). Z ustaleń organu antymonopolowego wynika, Ŝe w związku z opisanymi wyŜej zapisami umów pomiędzy Instytutem i Kasą powstały dwa problemy. Pierwszy problem dotyczy moŜliwości dokonywania przesunięć niewykorzystanych w danym miesiącu środków finansowych i limitów świadczeń zdrowotnych w pionie tzn. narastająco z miesiąca na miesiąc. Drugi problem dotyczy moŜliwości dokonywania przesunięć niewykorzystanych w danym miesiącu środków finansowych i limitów świadczeń zdrowotnych w poziomie tzn. pomiędzy poradniami w ramach umowy o świadczenia zdrowotne z zakresu specjalistyki ambulatoryjnej i pomiędzy klinikami w ramach umowy o świadczenia zdrowotne z zakresu hospitalizacji. Materiał dowodowy potwierdził, Ŝe w trakcie obowiązywania w/w umów Instytut przeprowadzał analizę wykonania zawartych kontraktów (k 132 – 137). Na tej podstawie Instytut kilkakrotnie zwracał się do Kasy z prośbą o renegocjacje umów w zakresie zmiany zasad wzajemnych rozliczeń (k 48, 58, 60, 63). W dniu 31.03.2000r. podpisano aneks do umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych z zakresu specjalistyki ambulatoryjnej i do umowy o hospitalizację (k 85, 100). Na podstawie tych aneksów zmieniono okresy rozliczeniowe wykonanych świadczeń zdrowotnych z miesięcznych na miesięczne narastające. W odniesieniu do umowy o świadczenia zdrowotne z zakresu specjalistyki ambulatoryjnej aneks obowiązywał od 1.04.2000r. do 31.12.2000r. (k 87), a w odniesieniu do umowy o hospitalizację zmiana sposobu rozliczeń miała obowiązywać od 1.01.2000r. do 31.12.2000r. (k 120). Tymczasem w grudniu 2000r. do umowy o hospitalizację wprowadzono aneks nr 3 z dnia 14.12.2000r. Na jego podstawie dokonano zmiany w planie rzeczowo – finansowym stanowiącym załącznik nr 1 do w/w umowy. Aneks nr 3 wprowadził nowe limity ilościowe dla poszczególnych klinik, które miały obowiązywać od 1.09.2000r. do 31.12.2000r. W konsekwencji umowę o hospitalizację rozliczono w dwóch okresach rozliczeniowych: w okresie styczeń – sierpień wg limitów miesięcznie narastających, przy czym dokonując rozliczenia wzięto pod uwagę 12 miesięcy (de facto rozliczenie dotyczyło 8 miesięcy) i w okresie wrzesień – grudzień wg limitów miesięcznie narastających, ale bez uwzględnienia nadwykonań z poprzednich miesięcy. Wypracowane więc w okresie ośmiu miesięcy nadwyŜki limitów, a co za tym idzie środków finansowych przepadały. Kasa nie odpowiedziała (k 246) na postulat Instytutu dotyczący moŜliwości dokonywania przesunięć niewykorzystanych w danym miesiącu środków finansowych i limitów pomiędzy poradniami w ramach umowy o świadczenia zdrowotne z zakresu specjalistyki ambulatoryjnej i pomiędzy klinikami w ramach umowy o świadczenia zdrowotne z zakresu 7 hospitalizacji. Dopiero na etapie postępowania administracyjnego stwierdziła, Ŝe dokonywanie przesunięć środków finansowych pomiędzy poradniami i klinikami nie jest moŜliwe (k 169, 191, 192). W tej sprawie organ antymonopolowy wystąpił o opinię do Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych. Pismem z dnia 8.11.2001r. (k 368) Urząd nadzoru Ubezpieczeń zdrowotnych wyraził pogląd, Ŝe jeŜeli umowa o świadczenia zdrowotne obejmuje co najmniej dwa rodzaje świadczeń zdrowotnych, to świadczeniodawca ma prawo do rozliczenia nadwykonań usług jednego rodzaju wolnymi środkami pochodzącymi z niewykonania drugiego rodzaju świadczeń na zasadach określonych w umowie. Zgodnie bowiem z art. 53, ust. 4 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym umowa pomiędzy kasą chorych a świadczeniodawcą powinna określać w szczególności m.in. zasady rozliczeń ze świadczeniodawcami. Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych uznał, Ŝe świadczeniodawca jako właściciel usług moŜe dowolnie nimi gospodarować, a jedynym ograniczeniem jest maksymalna kwota zobowiązania ustalona przez strony w umowie (wartość kontraktu). Urząd Nadzoru Ubezpieczeń zdrowotnych dopuścił moŜliwość renegocjacji umowy o świadczenia zdrowotne (k 371 – 372). W umowie o udzielanie świadczeń zdrowotnych z zakresu specjalistyki ambulatoryjnej i z zakresu hospotalizacji nie uregulowano kwestii zapłaty za świadczenia zdrowotne, o których mowa w art. 58, ust. 2 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, jeŜeli zostaną wykonane przez Instytut z przekroczeniem ustalonego limitu miesięcznego. Wprowadzone przez Kasę zasady rozliczeń świadczeń zdrowotnych wykonanych przez Instytut oraz odmowa ich renegocjacji spowodowały straty Instytutu, co zostało wykazane w trakcie prowadzonego postępowania (k 38, 48, 245). W materiale dowodowym Instytut przedstawił zestawienie realizacji umów o świadczenia zdrowotne, w tym zestawienie poniesionych strat (k 245). Kasa nie przedstawiła dowodu przeciwnego. Podobne zasady rozliczeń jak w 2000r. Kasa stosowała w 2001r. posługując się wzorami umów zatwierdzonymi przez Zarząd Kasy (k 246, 382, 392). Jednym z obowiązków kas chorych jest sporządzanie corocznych planów finansowych w zakresie przychodów i wydatków. Kwoty zobowiązań kas chorych wobec świadczeniodawców ze wszystkich zawartych umów muszą mieścić się w planie finansowym kasy chorych. W związku z powyŜszym Kasa planując środki na sfinansowanie świadczeń zdrowotnych musi kierować się wielkością prognozowanych przychodów. Materiał dowodowy potwierdził, Ŝe w latach 1999 – 2001r. Kasa sfinansowała świadczenia zdrowotne z następujących źródeł (k 280 – 288): 1. składki z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego, 2. dotacje z budŜetu państwa, 3. przychody finansowe, 4. debet na rachunku bieŜącym. Kasa zamknęła wykonanie planu za 1999r. startą bilansową w wysokości 110.821.120, 00 zł (k 288). Taka sytuacja była spowodowana faktem, Ŝe Kasa zakupiła dla ubezpieczonych większą ilość świadczeń zdrowotnych niŜ otrzymała na ten cel przychodów. Dla zachowania płynności finansowej Kasa finansowała nadwyŜkę wydatków nad przychodami debetem na rachunku bieŜącym na kwotę 90 mln zł. RównieŜ 2000r. Kasa zakończyła ze stratą w kwocie 36.701.090, 00 zł (k 282), co daje łączną stratę za dwa lata w wysokości 147.522.210, 00 zł. Z materiału dowodowego wynika, Ŝe środki finansowe przeznaczone na świadczenia zdrowotne, a niewykorzystane przez świadczeniodawców, w tym przez Instytut Kasa przeznaczała na pokrycie straty bilansowej. Takie bowiem załoŜenia zostało wprowadzone w planie naprawczym mającym przywrócić równowagę finansową Kasie (k 298). W trakcie postępowania organ antymonopolowy zwrócił się do Urzędu Kontroli Skarbowej w Łodzi i 8 do Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych w Warszawie – instytucji, które w ramach swoich uprawnień kontrolnych badały m. in. prawidłowość gospodarowania finansami przez Kasę. W piśmie z 17.10.2001r. (k 306) Urząd Kontroli Skarbowej podał, Ŝe przyznane Kasie poŜyczki i dotacje zostały wydatkowane zgodnie z ich przeznaczeniem i rozliczone. Materiał dowodowy przesłany przez Urząd Kontroli Skarbowej potwierdził trudną sytuację finansową Kasy (k 309 – 351). Prawidłowość wydatkowania środków finansowych przeznaczonych na zakup świadczeń zdrowotnych przez Kasę potwierdził teŜ Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych (k 368). Ustalony stan faktyczny dał podstawę do wydania w dniu 17 grudnia 2001r. decyzji nr RŁO 23/2001 zawierającej następujące rozstrzygnięcie: na podstawie : I. art. 9 w związku z art.8 ust. 2 pkt 1 ww. ustawy z dnia 15.12.2000r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. Nr 122, poz.1319) , po rozpatrzeniu sprawy wszczętej z urzędu przeciwko Łódzkiej Regionalnej Kasie Chorych w Łodzi ul. Kopcińskiego 58, w imieniu Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów uznaje się za praktykę ograniczającą konkurencję naduŜycie przez Łódzką Regionalną Kasę Chorych pozycji dominującej na rynku polegające na bezpośrednim narzucaniu Instytutowi Centrum Zdrowia Matki Polki warunków zakupu świadczeń zdrowotnych poprzez stosowanie zasad rozliczeń umowy o świadczenia zdrowotne nieadekwatnych do sytuacji rynkowej, w tym odmowę renegocjacji tych zasad i nakazuje się zaniechania jej stosowania, II. art. 11 ust. 1 w związku z art. 8 ust.2 pkt 6 ustawy z dnia 15.12.2000r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. Nr 122, poz.1319) po rozpatrzeniu sprawy wszczętej na wniosek Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi ul. Rzgowska 281/289 przeciwko Łódzkiej Regionalnej Kasie Chorych w Łodzi ul. Kopcińskiego 58, w imieniu Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów nie stwierdza się stosowania przez Łódzką Regionalną Kasę Chorych praktyki ograniczającej konkurencję polegającej na narzucaniu Instytutowi Centrum Zdrowia Matki Polki uciąŜliwych warunków umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych z zakresu hospitalizacji oraz uciąŜliwych warunków umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych z zakresu specjalistyki ambulatoryjnej polegających na: 1/ kontraktowaniu przez Łódzką Regionalną Kasę Chorych świadczeń zdrowotnych poniŜej zapotrzebowania świadczeniobiorców i rzeczywistych moŜliwości Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki, 2/ limitowaniu przez Łódzką regionalną Kasę Chorych świadczeń zdrowotnych, 3/ braku w w/w umowach zapisów o obowiązku zapłaty przez Łódzką Regionalną Kasę Chorych za świadczenia zdrowotne związane z wypadkiem, stanem zagroŜenia Ŝycia lub porodem, co przynosi Łódzkiej Regionalnej Kasie Chorych nieuzasadnione korzyści, III. art. 75 w związku z art. 69 ww. ustawy w imieniu Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów nie zasądza się zwrotu kosztów postępowania, IV. art. 75 w związku z art. 72 i art.73 ww. ustawy w imieniu Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów postanawia się nie obciąŜać Łódzkiej Regionalnej Kasy Chorych kosztami postępowania. W ustawowym terminie Kasa wniosła odwołanie od pkt I sentencji w/w decyzji. W uzasadnieniu odwołania Kasa wskazała między innymi, Ŝe organ antymonopolowy uznał, iŜ naduŜycie pozycji dominującej przez Kasę nastąpiło poprzez odmowę renegocjacji w zakresie zasad rozliczeń. W ocenie Kasy warunki umowy dotyczące zasad rozliczania świadczeń zdrowotnych nie stanowią essentialia negotii umowy i jako nie będące 9 przedmiotem rokowań w toku konkursu ofert mogą być na zasadach określonych w przepisach kodeksu cywilnego zmieniane przez strony umowy. Kasa stwierdziła, Ŝe wnioski, z którymi Instytut występował do Kasy w przedmiocie renegocjacji systemu rozliczeń dotyczyły dwojakiego rodzaju zagadnień: - zmiany systemu rozliczeń poprzez dopuszczenie moŜliwości dokonywania przesunięć niewykorzystanych w danym miesiącu środków finansowych i limitów świadczeń w pionie – narastająco z miesiąca na miesiąc, - zmiany systemu rozliczeń poprzez dopuszczenie moŜliwości dokonywania przesunięć niewykorzystanych w danym miesiącu środków finansowych i limitów świadczeń w poziomie tzn. między poradniami (umowa o udzielanie specjalistycznej opieki ambulatoryjnej) i klinikami (umowa o udzielanie świadczeń z zakresu hospitalizacji). Dalej Kasa podała, Ŝe odpowiadając na wnioski Instytutu o zmianę systemu rozliczeń wyraziła zgodę jako strona umowy na jej renegocjowanie w zakresie systemu rozliczeń. W wyniku tego podpisano aneksy do umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych, zarówno z zakresu hospitalizacji jak i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Aneksy te wprowadziły w zakresie zasad rozliczeń – system miesięczny narastający, który pozwolił na dokonywanie przez świadczeniodawcę – Instytut tzw. przesunięć pionowych. Ze względu na wyŜej wskazaną argumentację odwołania, w sytuacji gdy pkt I sentencji zaskarŜonej decyzji za praktykę ograniczającą konkurencję uznaje odmowę renegocjacji zasad rozliczeń umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych nie wskazując o jaki rodzaj rozliczeń chodzi, organ antymonopolowy uznał, Ŝe naleŜy dokonać ponownej oceny stanu faktycznego będącego przedmiotem rozstrzygnięcia decyzji w zaskarŜonej części. W konsekwencji w dniu 10 maja 2002r. organ antymonopolowy wydał decyzję nr RŁO 14/2002 na mocy której na podstawie art. 78, ust. 4 ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów uchylił pkt I sentencji zaskarŜonej decyzji nr RŁO 23 / 2001 z dnia 17 grudnia 2001r. i pismami z dnia 10 maja 2002r. powiadomił Instytut i Kasę o dalszym prowadzeniu postępowania antymonopolowego w związku z uchyleniem decyzji z dnia 17 grudnia 2001r., nr RŁO 23 / 2001. Strony zostały wezwane takŜe do złoŜenia wyjaśnień w przedmiotowej sprawie, w szczególności wyjaśnienia czy doszło między nimi do renegocjacji zawartych umów o udzielanie świadczeń medycznych w zakresie tzw. przesunięć poziomych i pionowych. W piśmie z dnia 15 maja 2002r. Instytut poinformował, Ŝe do chwili obecnej Kasa nie uregulowała zapłaty za wykonane świadczenia medyczne ponad limit za rok 1999 i 2000, odmawia podjęcia rozmów na temat zapłaty mimo, Ŝe wartości wykonanych ponadlimitów mieściły się w maksymalnych kwotach zawartych z Kasą umów na rok 1999 oraz 2000. W konsekwencji w ocenie Instytutu Kasa poczyniła oszczędności środków finansowych, natomiast Instytut z powodu nie otrzymania zwrotu kosztów poniesionych na leczenie pacjentów ma zobowiązania, których nie jest w stanie spłacić do tej pory. Instytut stwierdził, Ŝe za rok 2001 Kasa po zakończeniu trwania umowy zapłaciła za tzw. świadczenia ponad limitowe (tzn. ponad zakontraktowane roczne ilości), a odmówiła zapłaty za świadczenia długoterminowe czy szczególnie kosztowne (wielokrotnie droŜsze niŜ cena z umowy) na kwotę ponad 1 800 000 zł, chociaŜ mieściła się ona w maksymalnej kwocie umowy na hospitalizację. Instytut podał takŜe, iŜ Kasa nie wyraziła zgody na jakiekolwiek zmiany w umowie na rok 2002 dotyczące sposobu rozliczeń pacjentów zgłoszone podczas negocjacji i po podpisaniu umowy. Natomiast w piśmie z dnia 27 maja 2002r. Instytut stwierdził, Ŝe nikt nie kwestionuje, Ŝe Kasa zawarła z Instytutem aneksy do umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie zmiany systemu z miesięcznego na miesięczny narastający. Jednak kasa konsekwentnie nie dopuszcza do dokonywania przesunięć niewykorzystanych w danym miesiącu środków finansowych i limitów świadczeń w poziomie tj. między poradniami i klinikami. Zdaniem Instytutu takie stanowisko Kasy nie znajduje oparcia w obowiązujących przepisach prawnych regulujących umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych – art. 53, ust. 4, pkt 1 – 7 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. z 19978r., Nr 28, poz. 153 z późn. zm.), który zawiera otwarty katalog elementów takiej umowy, co oznacza, Ŝe 10 mogą być do niej wprowadzone takŜe inne elementy o ile nie są sprzeczne z brzmieniem art. 353 1 kc. Takim elementem umownym jest w ocenie Instytutu ilość zakontraktowanych świadczeń. W ocenie Instytutu Ŝadne przepisy rangi ustawowej nie nakładają na strony obowiązku sztywnego ustalania ilości świadczeń jako esentialia negotii umowy o zawieranie świadczeń zdrowotnych lub tym bardziej nie określają, Ŝe Kasa ma ustawowe prawo do kształtowania ilości świadczeń. Jedyne ograniczenie swobody kontraktowania umów zawiera art. 53, ust. 3, pkt 1 i 2 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, który nakazuje kasie równowaŜyć koszty z przychodami oraz to, iŜ suma kwot zobowiązań kasy chorych wobec świadczeniodawców musi mieścić się w planie finansowym kasy chorych. Instytut stwierdził takŜe, iŜ nie moŜna zapominać, Ŝe Kasa reprezentuje interesy ubezpieczonych dysponując środkami finansowymi pochodzącymi z ich składek. JeŜeli więc po stronie ubezpieczonych wzrasta popyt na niektóre świadczenia zdrowotne, co sygnalizuje świadczeniodawca, Kasa obowiązana jest zareagować na zmianę warunków wykonywania umowy dokonując stosownej jej zmiany, tak aby spełnić potrzeby ubezpieczonych. Dodatkowo Instytut stwierdził, Ŝe Kasa naduŜywa swojej pozycji dominującej na rynku usług medycznych odmawiając Instytutowi prawa renegocjacji umów o realizację świadczeń zdrowotnych w zakresie przesunięć poziomych pomiędzy świadczeniami. Taka praktyka po stronie Kasy prowadzi do systematycznego pogarszania się sytuacji finansowej Instytutu. Natomiast Kasa w piśmie z dnia 27 maja 2002r. stwierdziła, Ŝe w podniesionej przez Instytut sprawie nie uregulowania przez Kasę naleŜności za wykonane ponad limit świadczenia zdrowotne w roku 1999 i 2000 Instytut skierował w tej sprawie pozew do Sadu Okręgowego w Łodzi. Kasa stwierdziła takŜe, iŜ w roku 2001 zapłaciła za wszystkie świadczenia wykonane i wykazane w sprawozdaniach przedstawionych wraz z fakturami przez Instytut. Umowy z zakresu hospitalizacji (I i II półrocze), specjalistyki i hemodializ były renegocjowane w zakresie ilości świadczeń przy zachowaniu maksymalnej kwoty zobowiązania, co spowodowało aneksowanie umowy i zmianę planu rzeczowo – finansowego na korzyść świadczeniodawcy. Natomiast w umowach na 2002r. jest zapis gwarantujący wypłatę przez Kasę całej rocznej wartości zobowiązania wynikającej z kontraktu, na podstawie dodatkowej faktury, którą świadczeniodawca ma prawo złoŜyć w pierwszych tygodniach 2003r. za świadczenia wykonane w roku 2002r. Organ antymonopolowy zwaŜył : Art. 8 ust.2 pkt 1 ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów uznaje za praktykę ograniczającą konkurencję naduŜywanie pozycji dominującej na rynku poprzez bezpośrednie lub pośrednie narzucanie nieuczciwych cen, w tym cen nadmiernie wygórowanych albo raŜąco niskich, odległych terminów płatności lub innych warunków zakupu albo sprzedaŜy towarów. Kasa jest osobą prawną organizującą usługi o charakterze uŜyteczności publicznej, które nie są działalnością gospodarczą w rozumieniu przepisów o działalności gospodarczej, co zostało wcześniej wykazane. Zgodnie z art.4, pkt 1, lit. a ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów jest ona zatem przedsiębiorcą. Na rynku właściwym Kasa posiada pozycję dominującą, co równieŜ zostało w tym postępowaniu udowodnione. Fakt posiadania pozycji dominującej nie stanowi jednak naruszenia przepisów ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów. Zakazane jest naduŜywanie tej pozycji w następstwie stosowania praktyk ograniczających konkurencję. W ocenie organu antymonopolowego Kasa narzuciła świadczeniodawcom, w tym Instytutowi zasady rozliczeń o udzielanie świadczeń zdrowotnych. Instytut bowiem nie miał moŜliwości wyboru kontrahenta. Jak dowiodło prowadzone postępowanie konkurencja po stronie popytu 11 na świadczenia zdrowotne była ograniczona. Jedynym przedsiębiorcą liczącym się na lokalnym rynku świadczeń zdrowotnych, któremu Instytut mógł sprzedać pełną ofertę swoich świadczeń zdrowotnych była Kasa. NaleŜy teŜ pamiętać, Ŝe Kasa podejmując decyzję o uchwaleniu wzorów umów o świadczenia zdrowotne i wprowadzając je w Ŝycie jednostronnie zdecydowała o warunkach tych umów, w tym o zasadach rozliczeń. Ustawodawca co prawda określił elementy umowy o świadczenia zdrowotne, ale nigdzie nie przyznał prawa do jednostronnego ich ukształtowania przez Kasę. W świetle powyŜszego naleŜy więc uznać, Ŝe warunki umowy o świadczenia zdrowotne z zakresu specjalistyki ambulatoryjnej i z zakresu hospitalizacji zostały Instytutowi narzucone. Istotę praktyki ograniczającej konkurencję stanowi naduŜycie siły rynkowej przedsiębiorcy, które prowadzi do ograniczenia samodzielności pozostałych uczestników rynku (np. kontrahentów) oraz wymuszenia uczestnictwa w rynku na zasadach narzuconych, z reguły mniej korzystnych, niŜby to wynikało z działania mechanizmów rynkowych w warunkach istnienia konkurencji. Przy czym konkurencji nie naleŜy rozumieć wąsko, jako dąŜenia wielu przedsiębiorców do osiągnięcia takiego samego celu na wspólnym rynku. Konkurencja, to takŜe mechanizm rynkowy przejawiający się w samodzielności podejmowania decyzji gospodarczych. Samodzielność ta moŜe być ograniczona jedynie przepisami prawa, ale nigdy siłą rynkową monopolisty lub podmiotu o pozycji dominującej. Naruszenie tego mechanizmu rynkowego w granicach konkurencji powoduje zastosowanie przepisów ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów. Zgodnie z przepisami prawa Kasa reprezentuje interesy swoich członków – ubezpieczonych. Reprezentacja interesów ubezpieczonych polega w szczególności na podejmowaniu decyzji co do ilości i rodzaju świadczeń, z których mogą korzystać ubezpieczeni, a w konsekwencji do zawierania umów o świadczenia zdrowotne. W umowach tych Kasa zobowiązywała się zapłacić świadczeniodawcy za zamówioną ilość i rodzaj świadczeń zdrowotnych. Realizacja umowy o świadczenia zdrowotne wymagała odpowiedniego przygotowania ze strony świadczeniodawcy (utrzymanie w ciągłej gotowości sprzętu, środków i materiałów medycznych, personelu), wiązało się to więc z kosztami. W związku z tym ryzyko niewykonania takiej umowy powinno być rozłoŜone równomiernie na obie strony kontraktu. Tymczasem Kasa przerzucała ryzyko nietrafnych decyzji gospodarczych (co do ilości i rodzaju zamówionych świadczeń zdrowotnych) na świadczeniodawcę – Instytut. Przerzucenie ryzyka na cały obszar rynku prowadziło do strat świadczeniodawców, rosnących kosztów ich działalności a w konsekwencji do zmniejszenia ich konkurencyjności. Ceny wykonywanych przez nich świadczeń medycznych muszą bowiem wzrosnąć. W ocenie organu antymonopolowego powodem takiej sytuacji był brak elastyczności Kasy w prowadzonej działalności i brak reakcji na zmieniającą się sytuację na rynku. W szczególności przejawiało się to w jednostronnym narzuceniu przez Kasę Instytutowi warunków umowy, polegających na wprowadzeniu sztywnych limitów ilości wykonywanych w danym miesiącu świadczeń i odmowie zmiany tego warunku umownego poprzez zastąpienie go moŜliwością dokonywania przesunięć niewykonanych w danym miesiącu świadczeń zdrowotnych na miesiąc następny (przesunięcia pionowe) i tzw. przesunięć poziomych polegających na moŜliwości dokonywania przesunięć niewykonanych świadczeń w danym miesiącu w danej poradni lub klinice do innych poradni i klinik Instytutu. Odmowa Kasy wprowadzenia tych warunków umownych była uciąŜliwa nie tylko dla świadczeniodawców, ale takŜe dla świadczeniobiorców czyli ubezpieczonych – konsumentów, którzy nie mogli otrzymać świadczeń zdrowotnych na które w danym momencie było zapotrzebowanie. Za warunki uciąŜliwe naleŜy uznać takie warunki, które są uciąŜliwe zarówno w znaczeniu subiektywnym, jak i w znaczeniu obiektywnym. Z subiektywnego punktu widzenia warunki umów o świadczenia zdrowotne były dla Instytutu uciąŜliwe. Instytut mimo braku przeszkód prawnych nie mógł podejmować decyzji, co do racjonalnego gospodarowania świadczeniami zdrowotnymi i środkami finansowymi w ramach zawartych kontraktów, właśnie z powodu zakazu dokonywania w/w przesunięć 12 wykonywanych świadczeń zdrowotnych w pionie i poziomie. Swoboda podejmowania decyzji w tym zakresie została ograniczona przez limity wprowadzone przez Kasę. W konsekwencji Instytut nie był w stanie dostosować swojej oferty do potrzeb rynku wyraŜających się w zmianach w zapotrzebowaniu świadczeniobiorców na poszczególne świadczenia zdrowotne. Oceniając tę przesłankę w kategoriach obiektywnych naleŜy pamiętać, Ŝe kaŜdy racjonalnie działający przedsiębiorca planuje działalność gospodarczą, liczy koszty i zyski, określa ryzyko podejmowanych decyzji. W tej sprawie Kasa działając w granicach ryzyka gospodarczego zamówiła określoną ilość i rodzaj świadczeń zdrowotnych i zobowiązała się za nie zapłacić. W rzeczywistości Kasa nie wywiązywała się z tego zobowiązania, nie wykonywała więc postanowień umowy. Prawdą jest, Ŝe świadczenia zdrowotne nie zostały wykonane w zamówionej wysokości, bo nie było na nie zapotrzebowania, ale z drugiej strony ryzykiem planowanych działań gospodarczych Kasa nie mogła obciąŜać świadczeniodawcy. Zdaniem organu antymonopolowego umowy zawierane przez Kasę były uciąŜliwe dla świadczeniodawców, w tym dla Instytutu, poniewaŜ za niewykonanie przez Kasę umowy odpowiedzialność ponosił świadczeniodawca. Przedstawione wyŜej zachowanie Kasy spełniało nie tylko przesłanki praktyki ograniczającej konkurencję określonej w art. 8, ust. 2, pkt 1 ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów, ale takŜe naruszyło interes publiczny polegający na zapewnieniu właściwych warunków funkcjonowania rynku. Antykonkurencyjne zachowanie Kasy wobec Instytutu naruszyło interes publiczny poprzez zakłócenie konkurencji (blokowanie Instytutowi moŜliwości reagowania na sygnały napływające z rynku dotyczące zapotrzebowania na dany rodzaj usług medycznych) oraz naruszyło interes publiczny poprzez blokowanie nieograniczonej liczbie konsumentów – odbiorców usług medycznych moŜliwości otrzymania świadczeń zdrowotnych na jakie w danym momencie było zapotrzebowanie. W wyniku kontynuowania postępowania antymonopolowego, wskutek uchylenia pkt I sentencji decyzji nr RŁO 23/2002 z 17 grudnia 2001r. organ antymonopolowy poczynił ustalenia, potwierdzające zarzut odwołania, Ŝe Kasa zgodziła się na renegocjację umów w zakresie tzw. przesunięć pionowych. Jest to okoliczność bezsporna, potwierdzona takŜe przez Instytut. Wprowadzono stosowne zmiany do następujących umów: 1/ Aneksem nr 1 z dnia 16 lutego 1999r. wprowadzono moŜliwość przesunięć pionowych do umowy z dnia 3 stycznia 1999r., nr O5R/PZ/1045 obowiązującej w 1999r. (121), 2/ Aneksami nr 1 z dnia 31 marca 2000r. (k 85, 100) wprowadzono do umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych z zakresu specjalistyki ambulatoryjnej i do umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych z zakresu hospitalizacji obowiązujących w roku 2000 system rozliczeń miesięczny narastający, 3/ Aneksem nr 1 z dnia 28 marca 2001r. wprowadzono przesunięcia pionowe ilości wykonywanych świadczeń do umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych z zakresu hospitalizacji obowiązującej w roku 2001 od stycznia do czerwca, 4/ Aneksem nr 1 z dnia 9 sierpnia 2001r. wprowadzono przesunięcia pionowe ilości wykonywanych świadczeń do umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych z zakresu hospitalizacji obowiązującej w roku 2001 od lipca do grudnia, 5/ Aneksem nr 1 z dnia 28 marca 2001r. wprowadzono przesunięcia pionowe ilości wykonywanych świadczeń do umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych z zakresu ambulatoryjnego lecznictwa specjalistycznego obowiązującej w roku 2001, 6/ Umowa z dnia 27 grudnia 2001r. o udzielanie świadczeń zdrowotnych z zakresu hospitalizacji, obowiązująca w roku 2002 przewiduje w swojej treści ( § 6, pkt 2), przesunięcia pionowe wykonywanych świadczeń, 7/ Umowy z dnia 31 grudnia 2001r. o udzielanie świadczeń zdrowotnych z zakresu ambulatoryjnego lecznictwa specjalistycznego obowiązujące w roku 2002 przewidują w § 6, pkt 2 przesunięcia pionowe wykonywanych świadczeń. 13 Art. 9 ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów stanowi, Ŝe Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów, zwany dalej „Prezesem Urzędu”, wydaje decyzję o uznaniu praktyki za ograniczającą konkurencję i nakazującą zaniechania jej stosowania, jeŜeli stwierdzi naruszenie zakazu określonego w art. 5, w zakresie nie wyłączonym na podstawie art. 6 i 7, lub naruszenie art. 8. Art. 10, ust. 1 ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów stanowi, Ŝe nie wydaje się decyzji, o której mowa w art. 9, jeŜeli zachowanie rynkowe przedsiębiorcy przestało naruszać zakazy określone w art. 5 lub w art. 8, w szczególności z powodu trwałego zmniejszenia udziału w rynku. Art. 10, ust. 2 ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów stanowi, Ŝe w przypadku określonym w ust. 1 Prezes Urzędu wydaje decyzję o uznaniu praktyki za ograniczającą konkurencję i stwierdzającą zaniechanie jej stosowania. W niniejszej sprawie, ustalony stan faktyczny wskazuje, Ŝe zachowanie Kasy polegające na odmowie renegocjacji umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych z Instytutem w zakresie wprowadzenia zasad rozliczeń polegających na dopuszczeniu dokonywania przesunięć niewykorzystanych w danym miesiącu środków finansowych i limitów świadczeń na miesiąc następny (tzw. przesunięcia pionowe) oraz zasad rozliczeń polegających na polegających na dokonywaniu przesunięć niewykorzystanych w danym miesiącu środków finansowych i limitów świadczeń między poradniami i klinikami w ramach maksymalnej kwoty kontraktu (tzw. przesunięcia poziome), spełnia przesłanki praktyki ograniczającej konkurencję określonej w art. 8, ust. 2, pkt 1 ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów. Jednak przedstawione wyŜej ustalenia poczynione w postępowaniu wskazują, Ŝe Kasa zaniechała stosowania praktyki ograniczającej konkurencję z art. 8, ust. 2, pkt 1 ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów polegającej na odmowie renegocjacji umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych z Instytutem w zakresie wprowadzenia zasad rozliczeń polegających na dopuszczeniu dokonywania przesunięć niewykorzystanych w danym miesiącu środków finansowych i limitów świadczeń na miesiąc następny (tzw. przesunięcia pionowe). W konsekwencji organ antymonopolowy w pkt I sentencji decyzji, na podstawie art. 9 w związku z art. 8, ust. 2, pkt 1 ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów uznał za praktykę ograniczającą konkurencję odmowę renegocjacji umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych z Instytutem w zakresie wprowadzenia zasad rozliczeń polegających na dopuszczeniu dokonywania przesunięć niewykorzystanych w danym miesiącu środków finansowych i limitów świadczeń między poradniami i klinikami w ramach maksymalnej kwoty kontraktu (tzw. przesunięcia poziome) i nakazał jej zaniechania. Natomiast w pkt II sentencji decyzji na podstawie art. 10, ust. 1 i 2 w związku z art. art. 8, ust. 2, pkt 1 ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów uznał za praktykę ograniczającą konkurencję odmowę renegocjacji umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych z Instytutem w zakresie wprowadzenia zasad rozliczeń polegających na dopuszczeniu dokonywania przesunięć niewykorzystanych w danym miesiącu środków finansowych i limitów świadczeń na miesiąc następny (tzw. przesunięcia pionowe) i stwierdził zaniechanie jej stosowania. Art. 73 ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów stanowi, Ŝe w szczególnie uzasadnionych przypadkach Prezes Urzędu moŜe nałoŜyć na stronę przegrywającą obowiązek zwrotu tylko części kosztów albo nie obciąŜać jej kosztami. Organ antymonopolowy uznał trudną sytuację finansową Kasy za szczególnie uzasadniony przypadek i w związku z tym postanowił nie obciąŜać Kasy kosztami postępowania. 14 Mając na uwadze powyŜsze orzeka się jak na wstępie. Od decyzji przysługuje stronom odwołanie do Sądu Okręgowego w Warszawie – Sądu Antymonopolowego w terminie dwutygodniowym od dnia jej doręczenia, za pośrednictwem Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów Delegatura w Łodzi. Na postanowienie rozstrzygające o kosztach postępowania słuŜy zaŜalenie do Sądu Okręgowego w Warszawie – Sądu Antymonopolowego w terminie tygodnia od dnia doręczenia postanowienia, za pośrednictwem Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów Delegatura w Łodzi. Z upowaŜnienia Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów Dyrektor Delegatury Iwona Bielska Otrzymują : 1. Radca Prawny Michał Kulesza Pełnomocnik Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi Biuro Doradztwa Prawnego Kulesza i Kamiński sp.jawna ul. Chocimska 28 Warszawa 00-791 2. Łódzka Regionalna Kasa Chorych ul. Kopcińskiego 58 Łódź 90-057