RGD-19/2002

PREZES URZĘDU OCHRONY KONKURENCJI I KONSUMENTÓW D ELEGATURA UOK I K W G DAŃSKU 80-824 G DAŃSK , UL . P ODWALE P RZEDMIEJSKIE 30 T EL . (058) 346-29-32, T EL /F AX (058) 346-29-33, T EL . C ENTRALA (058) 301-50-21 E- MAIL : GDANSK @ UOKIK . GOV . PL RGD.57-10/01/02/HK Gdańsk, dnia 31 lipca 2002r. DECYZJA NR RGD.19/2002 Na podstawie art. 11 ust. 1 ustawy z dnia 15 grudnia 2000r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. z 2000r., Nr 122, poz. 1319 z późniejszymi zmianami), po prze- prowadzeniu postępowania antymonopolowego wszczętego z wniosku SPZZOZ w M. przeciwko P OMORSKIEJ R EGIONALNEJ K ASIE C HORYCH Z SIEDZIBĄ W G DAŃSKU , nie stwierdza się stosowania przez skarŜoną praktyk ograniczających konkurencję, polega- jących na naduŜywaniu pozycji dominującej na rynku świadczeń zdrowotnych po- przez:
narzucenie nieuczciwych warunków zakupu w postaci limitów ilości świadczeń „ niezgodnych z prognozą zapotrzebowania na świadczenia zdrowotne oraz moŜliwościami przerobowymi wnioskodawcy ”,
stosowanie w podobnych umowach z osobami trzecimi (innymi świad- czeniodawcami) niejednolitych warunków umów (róŜnych limitów i cen tego samego rodzaju świadczeń zdrowotnych), powodujących róŜnicowanie warunków konkurencji,
przeciwdziałanie ukształtowaniu się warunków niezbędnych do rozwoju konkurencji wskutek „ niestosowania ” jednolitych zasad kontraktowania świadczeń zdrowotnych w stosunku do wszystkich świadczeniodawców,
narzucenie uciąŜliwych warunków umów przynoszących nieuzasadnione korzyści wskutek odmowy zapłaty za świadczenia zdrowotne wykonane przez skarŜą- cego ponad limit „ narzucony w umowie ”, zakazanych z mocy, odpowiednio, art. 8 ust 2 pkt 1, 3, 5 i 6 ustawy. UZASADNIENIE Do Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów wpłynęło wystąpienie SPZ- ZOZ w M. (zwanego dalej Zespołem) wnoszącego o „ wydanie opinii i decyzji zanie- chania praktyk monopolistycznych oraz o uznanie za niewaŜne art. 11 pkt 6 i 7 umowy na szpital, jak równieŜ art. 11 pkt 12 umowy na szpital na rok 2001 ”. W uzasadnieniu swojego pisma wnioskodawca podniósł, iŜ „ nie moŜe się 2 pogodzić z faktem limitowania usług medycznych przez Kasy [tj . Pomorską Regio- nalną Kasę Chorych z siedzibą w Gdańsku i BranŜową Kasę Chorych dla SłuŜb Mundurowych z siedzibą w Warszawie – dop. i wyróŜnienie Prezesa UOKiK], a co za tym idzie pragnie uniknąć strat z tego tytułu. ” Jego zdaniem, przepisy prawa obowią- zujące w dniu wystąpienia do organu antymonopolowego „ nie przewidują limitowania usług medycznych […], a takŜe ograniczania ich przez określenie tzw. limitów mie- sięcznych w umowach zawartych z Kasami Chorych ”, tym bardziej, Ŝe na Kasach, po- wołanych do reprezentowania interesu osób objętych ubezpieczeniem zdrowotnym, ciąŜy obowiązek „ opłacania wykonania usług zdrowotnych na rzecz tych osób .” Równocześnie, w konsekwencji „ wymuszenia podpisania umów przez Kasy Chorych ” Zespół został naraŜony na straty z tytułu leczenia pacjentów „ ponad limit .” I tak, według informacji przekazany przez skarŜącego, za usługi ponadlimitowe w za- kresie hospitalizacji wykonane przez Zespół (w 1999r. – 318 , a w 2000r. – 421,27 hospitalizacji), nie otrzymał on łącznej zapłaty w kwocie 561.160,99zł, natomiast z tytułu analogicznych usług wykonanych w I kwartale 2001r. (172 hospitalizacji) – kwoty 270.343zł. Podobna sytuacja miała teŜ miejsce w zakresie innych umów zawar- tych z Kasami, a dotyczących: dializ, pomocy doraźnej, Zakładu Pielęgnacyjno- Opiekuńczego i POZ. SkarŜący podniósł teŜ, Ŝe pomimo przeprowadzonej „ głębokiej restrukturyzacji […] w latach 1998-1999 ” i „ obniŜenia kosztów funkcjonowania do wy- sokości umów zawartych w 1999r .”, w istniejących okolicznościach, nie jest w stanie „ wypracować środków na pokrycie kosztów leczenia pacjenta .” W uzasadnieniu zakwestionowano takŜe „ fakt róŜnicowania pacjenta ”, wskazując na to, Ŝe „ SP ZOZy z I stopniem referencji mają róŜne stawki na hospitali- zację pacjenta, np.: w naszym zakładzie za jeden osobodzień na oddziale rehabilitacji otrzymujemy 83 złote, a w Gdańsku 100 złotych ”. Organ antymonopolowy, biorąc pod uwagę zarzuty podnoszone przez skar- Ŝącego i działając na podstawie art. 43 ust. 2 pkt 1 i 3 ustawy z dnia 15 grudnia 2000r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. z 2000r., Nr 122, poz. 1319 ze zmianami), wszczął, z dniem 9 maja 2001r., postępowanie wyjaśniające mające na celu ustalenie, czy nie nastąpiło naruszenie przepisów ustawy uzasadniające wszczęcie postępowania antymonopolowego bądź czy miało miejsce naruszenie chronionych prawem interesów konsumentów uzasadniające podjęcie działań określonych w od- rębnych przepisach. W odpowiedzi na wystąpienie Zespołu Pomorska Regionalna Kasa Chorych z siedzibą w Warszawie oświadczyła, pismem z dnia 16 maja 2001r., iŜ stawiane jej zarzuty są „ bezzasadne ”, nie znajdując uzasadnienia zarówno w okolicznościach fak- tycznych sporu, jak i obowiązujących przepisach prawa. Argumentując na rzecz swo- jego stanowiska, skarŜona podniosła, iŜ:
Zgodnie z treścią art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 6 lutego 1997r. o po- wszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. Nr 28, poz. 153 z późniejszymi zmia- nami) w celu zapewnienia ubezpieczonym świadczeń zdrowotnych określonych ww. ustawą „ gromadzi środki finansowe, zarządza nimi oraz zawiera umowy ze świadcze- niodawcam ”, będącymi samodzielnymi publicznymi zakładami opieki zdrowotnej (w celu zapewnienia ubezpieczonym leczenia szpitalnego). 3
Obowiązek zapewnienia świadczeń zdrowotnych został nałoŜony nie tyl- ko na Kasę, ale takŜe na świadczeniodawców będących publicznymi zakładami opieki zdrowotnej (a takim jest skarŜący Zakład).
Kasa zawiera umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych po uprzed- nim przeprowadzeniu konkursu ofert , którego sposób przeprowadzenia określa rozpo- rządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 27 listopada 1998r. w sprawie konkursu ofert na zawieranie przez Kasy Chorych umów o udzielanie świadczeń zdro- wotnych (Dz.U. z 1998r., Nr 148, poz. 978 z późniejszymi zmianami). Ogłoszenie o konkursie ofert, wraz ze szczegółowymi jego warunkami, jest publikowane w prasie, Internecie oraz udostępniane w siedzibie Kasy. Świadczeniodawca, składając ofertę, zna szczegółowe warunki konkursu, a przystępując do niego zobowiązuje się do za- warcia umowy zgodnie z tymi warunkami.
Z treści art. 53 ust. 3 i 4 ustawy z dnia 6 lutego 1997r. o powszechnym […] wynika, iŜ Kasa, zawierając umowy, jest obowiązana nie tylko do przestrzegania zasady równowaŜenia wydatków z przychodami, ale i zasady, zgodnie z którą suma jej zobowiązań wobec świadczeniodawców, wynikająca ze wszystkich zawartych umów, musi być nie większa niŜ wartość wynikająca z jej planu finansowego. Równocześnie, umowa zawierana między Kasą i świadczeniodawcą powinna określać m.in. zasady wzajemnych rozliczeń oraz maksymalną kwotę zobowiązania Kasy wobec świadcze- niodawcy. Zdaniem skarŜonej, takie działanie, w zakresie treści zawieranych umów, nie moŜe w Ŝaden sposób stać w sprzeczności z ustawą antymonopolową.
Umowy ze świadczeniodawcami mają charakter cywilnoprawny i w kaŜ- dym momencie istnieje moŜliwość ich renegocjacji oraz zwiększenia, w miarę moŜli- wości Kasy, maksymalnej kwoty zobowiązania. Taka sytuacja miała miejsce równieŜ w stosunkach pomiędzy skarŜącym i Kasą (w wypadku dializ).
Kasa, działając w interesie ubezpieczonych, jest zobowiązana do zaku- pienia takiej ilości usług zdrowotnych, „ w równowadze do swojego planu finansowe- go ”, aby była to ilość wystarczająca. SkarŜona, w swojej ocenie, wypełnia ten wymóg.
Odnosząc się do zarzutu „ róŜnicowania pacjenta ”, Kasa wyjaśniła, iŜ zgodnie z art. 31c ustawy z dnia 6 lutego 1997r. o powszechnym […], ubezpieczony ma prawo do wyboru szpitala spośród szpitali tego samego poziomu referencyjnego. JeŜeli ubezpieczony wybierze inny szpital, o wyŜszym poziomie referencyjnym, Kasa obciąŜy go wynikającą stąd róŜnicą kosztów. Wynika stąd, zdaniem skarŜonej, iŜ to ustawodawca „ wprowadza zróŜnicowanie kosztów leczenia w szpitalach o róŜnych po- ziomach referencyjnych, a nie – Kasa Chorych, poprzez kontraktowanie świadczeń. ” W wystąpieniu z dnia 12 czerwca 2001r. Zespół, ustosunkowując się do pi- sma skarŜonej, wskazał na następujące okoliczności mające, jego zdaniem, istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sporu prowadzonego przed organem antymonopolo- wym:
Treść umów zawartych na lata 1999, 2000 i 2001 ze skarŜoną zakłada- ła limitowanie ilości świadczeń zdrowotnych, które „ strona wnioskująca ” mogła wyko- nać na rzecz pacjentów ubezpieczonych w Kasie, przy czym wielkość ta została wnio- skodawcy „ narzucona pod groźbą nie zawarcia umowy ”. Zdaniem Zespołu takie dzia- łania są sprzeczne z: • art. 68 ust 2 Konstytucji RP gwarantującym równy dostęp obywateli do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, bo- wiem pacjenta, jako osoby trzeciej, nie mogą dotyczyć limity ustalone w umowach między świadczeniodawcami i Kasami Chorych, 4 • art. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. z 1991r., Nr 91, poz. 408 z późniejszymi zmianami) i art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1997r. o zawodzie lekarza (Dz.U. z 1997r., Nr 28, poz. 152 z późniejszymi zmianami) zobowiązujących wnioskodawcę do udzielenia niezbędnych świadczeń zdrowotnych w przypadku zagro- Ŝenia Ŝycia lub zdrowia, • art. 1a, art. 31c oraz art. 60 ustawy z dnia 7 lutego 1997r. o po- wszechnym […], gwarantującej ubezpieczonym wolny wybór lekarza i świadczeniodawcy (w tym szpitala), które zawarły umowę z kasą chorych, a niezachowanie powołanych przepisów „ prowadzi do raŜącego naruszenia zasad kon- kurencji i praw konsumentów, w tym poprzez m.in. stworzenie przez Kasy Chorych konsumentom uciąŜliwych warunków dochodzenia swoich praw wynikających z Kon- stytucji RP i ustawy o powszechnym […]. ” Równocześnie, w kontekście tych norm, jest oczywiste, Ŝe wnioskodawca bez naraŜenia się na odpowiedzialność cywilną, a nawet odpowiedzialność karną, nie moŜe odmówić przyjęcia ponadlimitowych pacjen- tów, bowiem oznaczałoby to „ zagroŜenie nie tylko zdrowia w wielu przypadkach wręcz Ŝycia pacjenta. ”
Z prawnego i ekonomicznego punktu widzenia brak zapłaty za wykona- ne świadczenia zdrowotne przekraczające określony w umowie limit oznacza dla wnio- skodawcy konieczność: • wykonywania, bez zapłaty przez Kasę, świadczeń zdrowotnych na rzecz ubezpieczonych, skutkującą m.in. tym, Ŝe wnioskodawca, nie uzyskując przychodów z tytułu udzielonych ponadlimitowych świadczeń nie moŜe uznać kosztów ich wykonania za koszty uzyskania przychodu co ozna- cza, równocześnie, obciąŜenie ich podatkiem dochodowym od osób prawnych, bowiem Zespół jest zwolniony z podatku dochodowego od osób prawnych jedynie w wypadku przeznaczenia zysku na działalność statutową, • zaniechania wykonywania świadczeń poza ilość określoną w umowie, co oznacza naruszenie ww. przepisów prawa, a tym samym „ naraŜenie się na znaczące dodatkowe straty finansowe w wyniku odpowiedzialno- ści cywilnej z tytułu odmowy wykonania świadczenia zdrowotnego na rzecz ubezpieczonego pacjenta .”
Kluczowe znaczenie dla funkcjonowania systemu powszechnych ubez- pieczeń zdrowotnych oraz, w konsekwencji, dla merytorycznego uzasadnienia wniosku Zespołu ma, jego zdaniem, odpowiedź na pytanie „ czy kasa chorych „zakupuje” świadczenia zdrowotne czy tez je jedynie „finansuje ” ? ” oraz – co jest konsekwencją rozstrzygnięcia w tym zakresie – „ czy kasa chorych ma prawo limitować ilość świad- czeń wykonywanych przez poszczególnych świadczeniodawców? ”. Zdaniem Zespołu, w istniejącym stanie prawnym, „ Kasa Chorych nie zakupuje świadczeń zdrowotnych dla ubezpieczonych lecz zobowiązana jest jedynie do ich sfinansowania ”, a fakt , iŜ przedmiotem umowy nie jest zakup świadczeń lecz – jedynie – ich finansowanie, do- wodzi w sposób jednoznaczny, Ŝe Kasa nie ma prawa limitowania ilości świadczeń re- alizowanych przez poszczególnych świadczeniodawców. Równocześnie, domniemany brak prawa do limitowania ilości świadczeń nie odbiera Kasie „ prawa do weryfikacji zasadności medycznej udzielonych świadczeń [...]. ”
Wnioskodawca, uwzględniając konsekwencję załoŜenia róŜnego stopnia komplikacji wykonywanych świadczeń zdrowotnych i, wskutek tego, róŜnego kosztu 5 realizacji odpowiadających im procedur medycznych, zgadza się „ w pełni ” z zasadą róŜnicowania cen świadczeń wykonywanych na róŜnych poziomach referencyjnych, nie znajduje jednak racjonalnych i dostatecznych, jego zdaniem powodów, dla których miałoby następować równieŜ róŜnicowanie „ cen i stawek tych samych świadczeń zdrowotnych realizowanych na tym samym poziomie referencyjnym ”, bowiem „ ich poziom skomplikowania, a tym samym – kosztochłonności powinien być identyczny z punktu widzenia średniego poziomu kosztu ich wykonania przez poszczególnych świadczeniodawców. ” W kontekście powyŜszego jako „ jedynie pozornie logiczny ” określa ar- gument Kasy, iŜ „ stawka za usługę uzaleŜniona jest od tego, jaki poziom usług oferuje szpital, jakich specjalistów zatrudnia, jak równieŜ na jakim sprzęcie, w jakich pomiesz- czeniach są one świadczone, a nie od rodzaju pacjenta ” wskazując m.in., iŜ: • Kasa finansuje poszczególne rodzaje świadczeń zdrowotnych spełniają- cych „ minimalne zasady i warunki udzielania świadczeń zdrowotnych opracowane, na podstawie zalecenia art. 53 ust. 2 ustawy z dnia 6 lu- tego 1997r. o powszechnym […], przez nią samą ”, • poprawne róŜnicowanie cen i stawek, w zaleŜności od poziomu jakości świadczonych usług, byłoby moŜliwe, gdyby: o kryteria róŜnicowania poddawały się kwantyfikacji (np. poprzez algorytmizację związku między określonym parametrem a spo- sobem jego oddziaływania na poziom cen i stawek), o stosowane kryteria były znane wszystkim świadczeniodawcom i dotyczyły ich w równym stopniu, • takie przesłanki, jak np. jakość pomieszczeń, nie powinny w ogóle sta- nowić podstawy róŜnicowania cen, bowiem naleŜy je zaliczyć do grupy czynników, które warunkują przede wszystkim „ zdolność konkurencyjną poszczególnych świadczeniodawców ”; dzięki posiadaniu wyŜszego stan- dardu pomieszczeń, zatrudnieniu renomowanych lekarzy, kaŜdy ze świadczeniodawców „ powinien walczyć o pacjenta, tj. aby dokonał on wyboru jego placówki a nie placówki konkurencyjnej ”, • uwzględnienie poziomu nowoczesności wykorzystywanych środków trwałych (w tym budynków i budowli) moŜe prowadzić, paradoksalnie, do (absurdalnej) konkluzji, iŜ ich koszty eksploatacyjne są duŜo niŜsze niŜ zakładów wybudowanych kilkadziesiąt lat temu. Postanowieniem z dnia 29 sierpnia 2001r. Prezes UOKiK zamknął postępo- wanie wyjaśniające wskazując SPZZOZ w M., iŜ jego wyniki nie dały, w zakresie zarzu- tów sformułowanych w petitum wniosku, wystarczających podstaw do wszczęcia po- stępowania antymonopolowego. Ustosunkowując się, pismem z dnia 10 września 2001r., do postanowienia o zamknięciu postępowania wyjaśniającego Zespół podniósł m.in. zarówno to, iŜ – wobec „ całkowitego pominięcia [przez organ antymonopolowy – dop. Prezesa UOKiK] analizy argumentów przedstawionych przez wnioskodawcę ” oraz tego, Ŝe „ dokonana przez Urząd wykładnia prawa regulującego funkcjonowanie systemu Powszechnych Ubezpieczeń Zdrowotnych ma charakter nie wystarczający, a przede wszystkim nie- kompletny ” – nadal podtrzymuje wniosek o wszczęcie postępowania antymonopolo- wego (a wraz z nim – wszystkie argumenty przywoływane we wcześniejszych wystą- 6 pieniach w przedmiotowej sprawie), jak i to, Ŝe jego „ główną intencją jest uzyskanie zgodnej z prawem wykładni przepisów regulujących funkcjonowanie systemu Po- wszechnych Ubezpieczeń Zdrowotnych ”. Zdaniem skarŜącego, wydaje się to konieczne „ jako warunku gwarantującego zarówno prawidłowy rozwój konkurencji na rynku świadczeń zdrowotnych, jak i dochodzenie praw konsumenckich przez ubezpieczonych pacjentów. W innym przypadku dochodzenie swoich praw przez świadczeniodawców, jak i ubezpieczonych pacjentów jest skazane na kosztochłonne i czasochłonne postę- powanie sądowe. ” Odpowiadając, pismem z dnia 19 października 2001r., na pismo Zespołu organ antymonopolowy wskazał m.in., iŜ:
mając na względzie treść art. 26 ustawy z dnia 15 grudnia 2000r. o ochronie […], definiującego zakres jego działania, nie znajduje dostatecznych przesła- nek upowaŜniających go do dokonania Ŝądanej wykładni „ przepisów regulujących funkcjonowanie systemu Powszechnych Ubezpieczeń Zdrowotnych ”, a właściwymi w tej kwestii byłyby, w jego przekonaniu, Ministerstwo Zdrowia i Urząd Nadzoru Ubez- pieczeń Zdrowotnych,
w wypadku kaŜdego postępowania antymonopolowego przedmiotem jego decyzji jest rozstrzygnięcie, na gruncie przepisów ustawy z dnia 15 grudnia 2000r. o ochronie […], dotyczące stosowania (bądź nie) przez skarŜonego przedsię- biorcę praktyk ograniczających konkurencję, a nie nieuprawnione dokonywanie, na uŜytek wnioskodawcy, wykładni prawa spoza tego zakresu,
z materiałów zgromadzonych w trakcie postępowania wyjaśniającego, a takŜe z pisma Zespołu z dnia 10 września 2001r., wynika zarówno to, Ŝe skarŜący po- strzega swój interes prawny nie tylko w zapewnieniu ” prawidłowego rozwoju konku- rencji na rynku świadczeń zdrowotnych ” (do stawiania którego to Ŝądania jest upraw- niony), ale i w „ zagwarantowaniu dochodzenia praw konsumenckich przez ubezpie- czonych pacjentów ” (do czego nie jest uprawniony), jak i to, Ŝe wnioskodawca do- mniemywając – ogólnikowo – naruszenia przez Kasę przepisów ustawy z dnia 15 gru- dnia 2000r. o ochronie […], nie wskazał, konkretnie, Ŝadnego z nich, który miałby zo- stać naruszony wskutek kwestionowanych przez niego działań skarŜonej. Przywołując wcześniejszą argumentację Zespół, pismem z dnia 8 listopada 2001r., ponownie podtrzymał wniosek o wszczęcie postępowania antymonopolowego i wskazał, iŜ – w jego przekonaniu – działania skarŜonej prowadzą do „ raŜącego naru- szenia zasad konkurencji poprzez naduŜywanie […] pozycji dominującej, o których mowa w art. 8 ust. 2 ustawy z dnia 15 grudnia 2000r. […], w tym w szczególności naruszenia art. 8 ust. 2 pkt 1, 3, 5 i 6 ”. Zdaniem wnioskodawcy, „ określenie w umowach ilości świadczeń w sposób jednoznaczny determinuje brak moŜliwości zagwarantowania prawidłowego rozwoju konkurencji na rynku świadczeń zdrowotnych ”, a „ limity świadczeń zdrowotnych do- konują nie tylko pierwotnego ale i ostatecznego podziału rynku […] pomiędzy po- szczególnych zleceniodawców. ” Tym samym, „ proces konkurencji rozumiany jako ze- staw działań zmierzających do pozyskania jak największej liczby pacjentów podlega tak znaczącemu ograniczeniu, iŜ w rzeczywistości staje się fikcją. Fikcją jest bowiem – zdaniem Zespołu – konkurencja, która u swoich podstaw zakłada limitowaną ilość świadczeń, które wnioskodawca moŜe zrealizować na rzecz pacjentów (konsumen- 7 tów). ” Mając na względzie powyŜsze, po wniesieniu przez skarŜącego opłaty, o której mowa w art. 77 ust. 1 ustawy z dnia 15 grudnia 2000r. o ochronie […], Prezes UOKiK wszczął, postanowieniem z dnia 27 grudnia 2001r., niniejsze postępowanie antymonopolowe. W odpowiedzi na pismo zawiadamiające o jego wszczęciu, Pomorska Re- gionalna Kasa Chorych z siedzibą w Gdańsku wniosła o wydanie decyzji niestwierdza- jącej stosowania przez nią praktyk ograniczających konkurencję, zakazanych z mocy art. 8 ustawy z dnia 15 grudnia 2000r. o ochronie […], a na rzecz swojego stanowiska przytoczyła następującą argumentację:
Umowa między stronami określiła maksymalny poziom finansowania i w tym zakresie Kasa sfinansowała świadczenia „ zgodnie z ich wykonaniem ”. Kasa nigdy nie mogłaby zawrzeć umowy o „ otwartym ” zakresie finansowania, bez określenia maksymalnego poziomu (limitu) wartości zakupionych świadczeń, gdyŜ: 1. byłoby to sprzeczne z ustawą z dnia 6 lutego 19997r.l o powszechnym […], 2. nie mogłaby ta- kiego planu przedstawić Urzędowi Nadzoru Ubezpieczeń Społecznych do zatwierdze- nia.
Prawidłowość działania Kasy (w tym względzie) znajduje potwierdzenie w orzeczeniach sądowych „ o tzw. ponadlimity i wykonani ponad limity. ” Są to orze- czenia Sądu Okręgowego, sygn. akt IC 1666/00, IC 706/00, IC 355/01, oraz orzeczenia Sądu Apelacyjnego, sygn. akt A Aca 1514/00, I Aca 1007/01.
Nie jest zadaniem Kasy „ zapewnienie wykorzystania mocy przerobo- wych kontrahenta, tylko zapewnienie ubezpieczonym świadczeń zdrowotnych oraz prawa wyboru szpitala. ”
Prognozy zapotrzebowania na usługi medyczne mają tylko znaczenie pomocnicze, bowiem, zgodnie z ustawą z dnia 6 lutego 19997r. o powszechnym […], świadczenia zdrowotne są udzielane ubezpieczonym tylko w ramach środków finan- sowych posiadanych przez Kasę, która sporządza plan finansowy zrównowaŜony w zakresie wpływów i wydatków. „ Nawet więc gdyby istniało zapotrzebowanie rzeczywiste (co jest nie do wyliczenia na 100), a Kasa dysponowałaby śro0dkami na 95, to i tak nie mogłaby zapewnić pełnego zapotrzebowania .”
Jeśliby załoŜyć, jak chce tego skarŜący, Ŝe istotne jest tylko to, ile zre- alizował on usług medycznych na podstawie stosownych skierowań, na rzecz ubezpie- czonych w Kasie, bez względu na ograniczenia wynikające z umów i ustawy, to „ sama istota kontraktowania usług medycznych pozbawiona byłaby merytorycznego sensu. ” Oznacza to, Ŝe naleŜy, zdaniem skarŜonej, stanąć na stanowisku, iŜ roszczenie po stronie skarŜącego, jak i kaŜdego innego świadczeniodawcy, z tytułu ustawy z dnia 6 lutego 1997r. o powszechnym […], istnieje tylko o tyle, o ile ma ono podstawę we wiąŜącej strony umowie lub ustawie. „ KaŜde więc ilościowe wyjście przez Świadcze- niodawcę ponad zakontraktowaną ilość usług jest działaniem Świadczeniodawcy na własną odpowiedzialność i ryzyko. ”
Zdaniem Kasy, ustawodawca celowo i świadomie wprowadził limity świadczeń, co „ zgodnie z ustawą o ochronie konkurencji […] wyłącza moŜliwość jej stosowania. ”
W odniesieniu do zarzutu stosowania przez Kasę niejednolitych warun- 8 ków umów (róŜnych limitów i cen tego samego rodzaju świadczenia, Kasa podniosła, iŜ równieŜ w tym zakresie jej działania mają umocowanie w ustawie. Nie jest w szcze- gólności prawdą to, iŜ, jak twierdzi skarŜący, „ wyznacza ona arbitralnie ilość świad- czeń i ich ceny ”. Przeciwnie, są one efektem rokowań opartych na stosownych przepi- sach regulujących procedury konkursowe, do przeprowadzenia których kasa jest zo- bligowana i które szczegółowo określają jej powinności i uprawnienia w tym zakresie. Zespół, odpowiadając pismem z dnia 31 stycznia 2002r. na wystąpienie Ka- sy, podniósł, co następuje:
Wnioskodawca nigdy nie argumentował swojego wniosku pragnieniem, by Kasa „ miała zapewnić wykorzystanie jego mocy przerobowych. , a tym, iŜ jego zda- niem, narzucone limity świadczeń są sprzeczne z ustawowym celem funkcjonowania kas chorych, jakim jest właśnie „ zapewnienie ubezpieczonym świadczeń zdrowotnych oraz prawa wyboru szpitali. ” Limity ilości świadczeń oznaczą bowiem, Ŝe zarówno za- pewnienie ubezpieczonym świadczeń zdrowotnych, jak i prawo wyboru szpitala stają się fikcją.
Nie sposób zgodzić się zarówno ze stwierdzeniem, iŜ prognozy zapo- trzebowania na świadczenia zdrowotne mają wyłącznie znaczenie pomocnicze, jak i z tym, Ŝe w wypadku braku limitów „ sama istota kontraktowani usług medycznych by- łaby pozbawiona merytorycznego sensu .”
Nie do przyjęcia jest, zdaniem Zakładu twierdzenie, iŜ „ maksymalne zo- bowiązanie wobec szpitala zostało określone w umowie i ono jest wiąŜące w rozlicze- niach pomiędzy stronami. ” Taki sposób rozumowania jest „ dziwny ” o tyle, Ŝe właśnie narzucenie limitów ilości świadczeń oznacza de facto wyznaczenie a priori budŜetu wnioskodawcy, który, co najwyŜej, moŜe ulec, jego zdaniem, zmniejszeniu. Tymcza- sem, „ Idea reformy jest wręcz odwrotna. Sytuacja finansowa poszczególnych świad- czeniodawców miała zaleŜeć od pacjenta, a nie od decyzji Kasy Chorych. ”
Wnioskodawca nie godzi się ze stanowiskiem Kasy, iŜ zasadniczą cechą konkursu ofert jest „ wynik w postaci zróŜnicowania cen i ilości świadczeń wykonywa- nych przez poszczególne podmioty. ” Wnioskodawca wskazuje, Ŝe odpowiedź Kasy do- tyczy kwestii róŜnicowania cen w zaleŜności od poziomu referencyjnego szpitala, i tyl- ko do tego się ogranicza. Tymczasem wątpliwości Zakładu dotyczyły zróŜnicowania cen świadczeń realizowanych na tym samym poziomie referencyjnym. M AJĄC NA WZGLĘDZIE ZEBRANY MATERIAŁ DOWODOWY , P REZES U RZĘDU O CH - RONY K ONKURENCJI I K ONSUMENTÓW ZWAśYŁ , CO NASTĘPUJE . Przedmiotem niniejszego postępowania antymonopolowego jest rozstrzy- gnięcie, czy kwestionowane przez SPZZOZ w M. działania Pomorskiej Regionalnej Kasy Chorych z siedzibą w Gdańsku polegające, zdaniem skarŜącego, na:
narzuceniu nieuczciwych warunków zakupu w postaci limitów ilości świadczeń „ niezgodnych z prognozą zapotrzebowania na świadczenia zdrowotne oraz moŜliwościami przerobowymi wnioskodawcy ”,
stosowaniu w podobnych umowach z osobami trzecimi (innymi świad- czeniodawcami) niejednolitych warunków umów (róŜnych limitów i cen tego samego 9 rodzaju świadczeń zdrowotnych), powodujących róŜnicowanie warunków konkurencji,
przeciwdziałaniu ukształtowaniu się warunków niezbędnych do rozwoju konkurencji wskutek „ niestosowania ” jednolitych zasad kontraktowania świadczeń zdrowotnych w stosunku do wszystkich świadczeniodawców,
narzuceniu uciąŜliwych warunków umów przynoszących nieuzasadnione korzyści wskutek odmowy zapłaty za świadczenia zdrowotne wykonane przez skarŜącą ponad limit „ narzucony w umowie ”, wyczerpują znamiona ogólnego zakazu naduŜywania przez jednego lub kilku przedsię- biorców pozycji dominującej na rynku właściwym, wynikającego z art. 8 ust. 1 ustawy z dnia 15 grudnia 2000r. o ochronie […], uszczegółowionego następnie w art. 8 ust. 2, odpowiednio, w pkt 1, 3, 5 i 6. W kontekście powyŜszego, kwestią wymagającą rozwaŜenia jest, w pierw- szej kolejności, to, czy kasom chorych, jako takim, przysługuje przymiot przedsiębior- cy – w rozumieniu art. 4 ust. 1 powołanej ustawy – i czy, tym samym, ich działania mogą podlegać ocenie Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów pod ką- tem ewentualnego naruszenia przepisów tej ustawy. Zgodnie z brzmieniem powołanego przepisu, przez przedsiębiorcę rozumie się nie tylko przedsiębiorcę, o którym mowa w ustawie z dnia 19 listopada 1999r. Prawo działalności gospodarczej (Dz.U. z 1999r., Nr 101, poz. 1178 z późniejszymi zmianami), ale równieŜ m.in. osoby fizyczne i prawne, a takŜe jednostki organizacyjne nie posiadające osobowości prawnej, organizujące lub świadczące usługi o charakte- rze uŜyteczności publicznej, które nie wyczerpują przesłanek działalności gospodarczej w rozumieniu tej ustawy. Kasy chorych, jako instytucje samorządowe, reprezentujące ubezpieczo- nych, posiadające osobowość prawną (co wynika z brzmienia art. 66 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 6 lutego 1997r. o powszechnym […]), nie spełniają pierwszego kryterium przy- toczonej definicji, tzn. nie prowadzą – wskutek zakazu wynikającego z art. 4 ust. 7 tej ustawy – działalności gospodarczej (w sensie ustawy z dnia 19 listopada 1999r. Prawo działalności gospodarczej). W ocenie Prezesa UOKiK, kasy chorych spełniają natomiast drugi warunek, tzn. organizują usługi o charakterze uŜyteczności publicznej. Działalność prowadzona w tym zakresie ma tę własność, iŜ wiąŜe się zazwyczaj z brakiem ekwiwalentności świadczeń (odbiorcy ponoszą jedynie część realnych kosztów uzyskanego świadcze- nia), nie jest nastawiona na osiąganie zysku (aczkolwiek powinna być prowadzona w oparciu o zasady racjonalności gospodarczej) i wymaga zasilania finansowego ze środ- ków zewnętrznych, publicznych (patrz: Kosikowski C., Prawo gospodarcze publiczne, Warszawa 1994). Świadczenie usług zdrowotnych, wyczerpując powyŜsze przesłanki, moŜe być zatem uznane za działalność o charakterze publicznym. Nie budzi wątpliwości, iŜ podmiotami świadczącymi usługi o charakterze uŜyteczności publicznej, a więc przedsiębiorcami z punktu widzenia ustawy z dnia 15 grudnia 2000r. o ochronie […], są niewątpliwie zakłady opieki zdrowotnej. Kasy cho- rych, co oczywiste, nie zajmując się bezpośrednio świadczeniem usług tego rodzaju, są jednak zobowiązane do zapewnienia ubezpieczonym szeregu świadczeń wymienio- 10 nych w art. 31 ust. 2 ustawy z dnia 6 lutego 1997r. o powszechnym […], a obowiązek ten realizują zarówno poprzez zawieranie stosownych umów z zakładami opieki zdro- wotnej i osobami wykonującymi zawód medyczny (art. 53 ust. 1 ww. ustawy), uprzednio określając warunki dotyczące udzielania świadczeń zdrowotnych, zapewnie- nia ich jakości i dostępności, rozliczania kosztów i mechanizmów ograniczania wzrostu tych kosztów (art. 53 ust. 2), jak i kontrolę wykonania zawartych umów (na podstawie art. 61). Mając na względzie wyniki powyŜszej analizy, organ antymonopolowy przy- jął, iŜ działania Pomorskiej Regionalnej Kasy Chorych z siedzibą w Gdańsku, jako oso- by prawnej „ kreującej [szeroko rozumiany] rynek usług publicznych ”, a tym samym – przedsiębiorcy, w sensie art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 15 grudnia 2000r. o ochronie […], mogą podlegać ocenie z punktu widzenia przepisów tej ustawy. 1 Ewaluacja dokonywana w tym przedmiocie przez Prezesa UOKiK ma, z ko- nieczności, ograniczony zakres: pomija – z oczywistych względów – nie tylko rozstrzy- gnięcie zagadnienia poprawności konstrukcji systemu powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych oraz oczekiwania wnioskodawczyni w przedmiocie „ zgodnej z prawem wykładni przepisów regulujących funkcjonowanie [tego – dop. Prezesa UOKiK] syste- mu ”, ale i odpowiedź na pytanie, czy skarŜona, w sposób właściwy, realizuje nałoŜone na nią ustawowo obowiązki, tj. czy skutecznie zabezpiecza potrzeby osób ubezpieczo- nych, bowiem ochrona ich interesu naleŜy, z mocy art. 151 ustawy z dnia 6 lutego 1997r. o powszechnym […], do zadań Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych, koncentruje się natomiast na analizie wpływu decyzji Kasy, zwłaszcza dotyczących treści umów i procedur związanych z ich zawieraniem, na rynek świadczeń zdrowot- nych oraz przedsiębiorców na nim funkcjonujących (kas chorych, świadczeniodawców) i zgodności (bądź niezgodności) działań skarŜonej z treścią art. 8 ust. 2 pkt 1, 3, 5 i 6 ustawy z dnia 15 grudnia 2000r. o ochronie […]. Wypełnienie postulatu zapewnienia poprawności metodologicznej tak okre- ślonego obszaru oceny wymaga łącznego przeprowadzenia, co najmniej, następują- cych działań:
delimitacji rynku relewantnego (istotnego, właściwego w sprawie),
ustalenia, czy na tak zdefiniowanym rynku skarŜony przedsiębiorca zajmuje pozycję dominującą,
zbadania, czy – w wypadku pozytywnego rozstrzygnięcia tej kwestii – pozycja ta została przez niego naduŜyta. Praktyki ograniczające konkurencję w kaŜdym wypadku ujawniają się na rynku, a władza rynkowa przedsiębiorcy nie realizuje się na rynku pojętym ogólnie lecz na rynku istotnym w konkretnej sprawie (w wymiarach, co najmniej, przedmioto- wym, przestrzennym i czasowym), z właściwymi mu relacjami konkurencyjności, obejmującymi tych „ uczestników gry rynkowej ”, w stosunku do których toczy się po- 1 Godzi się zauwaŜyć, iŜ trafność takiego podejścia potwierdza m.in. wyrok Sądu Antymo- nopolowego z dnia 13 sierpnia 2001r., sygn. akt XVII Ama 114/00; patrz teŜ w tej sprawie: Fedorowicz H., Pielęgniarki mogą samodzielnie świadczyć usługi. Monopolistyczne praktyki Małopolskiej Kasy, Rzeczpospolita z dnia 17 sierpnia 2001r. 11 stępowanie antymonopolowe. Delimitacja rynku relewantnego i ustalenie pozycji zaj- mowanej na nim przez Kasę stanowi zatem kluczowy punkt dalszych rozwaŜań odno- śnie naruszenia (bądź nie) przez skarŜoną przepisów ustawy z dnia 15 grudnia 2000r. o ochronie […], a w szczególności jej art. 8 ust 2 pkt 1, 3, 5 i 6. Dla potrzeb ustalenia rynku relewantnego, odnoszącego się do przedsię- biorcy, w stosunku do którego toczy się postępowanie antymonopolowe i zarazem wskazującego, czy i w jakim stopniu jest on poddany współzawodnictwu ze strony konkurentów, tj. przedsiębiorców działających w porównywalnych warunkach, ko- nieczna jest analiza tych wszystkich elementów, które mają decydujące znaczenie dla treści relacji konkurencyjnych. W świetle powołanej definicji widać, Ŝe określenie ryn- ku relewantnego nie moŜe zostać ograniczone do wymiaru przedmiotowego (towaru lub świadczonej usługi) lecz powinno zawierać równieŜ inne składniki, m.in. terytorial- ny i czasowy. W okolicznościach faktycznych niniejszej sprawy szeroko rozumiany wymiar przedmiotowy rynku wynika wprost z zapisów ustawy z dnia 6 lutego 1997r. o po- wszechnym […], wprowadzającej w art. 1 „ powszechne obowiązkowe ubezpieczenia zdrowotne ”, i zlecającej czynności z nimi związane, zgodnie z brzmieniem art. 4 ust. 1, instytucjom ubezpieczenia zdrowotnego, zwanym kasami chorych. Oznacza to, iŜ na rynku przedmiotowym, zdefiniowanym jak wyŜej (realizacja powszechnych świadczeń zdrowotnych), instytucje te uzyskały szczególną pozycję: wyłącznie one – w warun- kach przyznanego im ustawowo „ monopolu ” i w granicach wskazanego przez ustawo- dawcę obszaru działania – „ gromadzą środki finansowe słuŜące realizacji świadczeń zdrowotnych, zarządzają nimi oraz zawierają umowy na udzielanie tych świadczeń ” (art. 4 ust. 2). Poczynione uwagi organ antymonopolowy odnosi, w szczególności, do skar- Ŝonej, tj. Pomorskiej Regionalnej Kasy Chorych z siedzibą w Gdańsku utworzonej na podstawie § 1 punkt 1 i 2 ppkt 11 rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 7 grudnia 1998r. w sprawie utworzenia regionalnych Kas Chorych i ich oddzia- łów, określenia ich siedzib i obszaru działania oraz nadania im statutów (Dz.U. z 1998r., Nr 152, poz. 989), oraz BranŜowej Kasy Chorych dla SłuŜb Mundurowych z siedzibą w Warszawie, którą powołano na podstawie rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 8 grudnia 1998r. (Dz.U. z 1998r., Nr 148, poz. 969 ze zmianami), które – od momentu ich powołania, tj. od dnia 1 stycznia 1999r. – stały się jedynymi, na obsza- rze objętym działalnością Zespołu, instytucjami uprawnionymi do zawierania i finan- sowania umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych na rzecz ubezpieczonych. Wyjaśnieniu, czy i w jakim stopniu Pomorska Regionalna Kasa Chorych, funkcjonując na rynku świadczeń zdrowotnych realizowanych na rzecz ubezpieczonych na obszarze objętym działalnością skarŜącego przedsiębiorcy, „ była i jest poddana współzawodnictwu ze strony innych konkurentów ” (tu: BranŜowej Kasy Chorych dla SłuŜb Mundurowych), a w konsekwencji – ustaleniu, jaką na tym rynku pozycję zaj- mowała i zajmuje, słuŜy, zdaniem Prezesa UOKiK, w pierwszym rzędzie, analiza prze- pisów regulujących w latach 1999-2002 procedury pozyskiwania przez kasy chorych członków, na rzecz których miałyby działać. I tak, zgodnie z treścią art. 168a ust. 1 ustawy z dnia 6 lutego 1997r. o 12 powszechnym […], osoby objęte obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego stały się, z jej mocy, z dniem 1 stycznia 1999r., członkami regionalnej kasy chorych właściwej dla ich miejsca zamieszkania, z wyłączeniem, na podstawie art. 168a ust. 2, osób odpo- wiadających warunkom określonym w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 8 grudnia 1998r. w sprawie utworzenia BranŜowej Kasy Chorych dla SłuŜb Mundurowych, które, po złoŜeniu do dnia 31 grudnia 1998r. pisemnej deklaracji członkostwa, stały się, rów- nieŜ z dniem 1 stycznia 1999r., członkami tej Kasy. Równocześnie, jak wynika z brzmienia art. 168b powołanej ustawy wniosek ubezpieczonego o zmianę członkostwa w kasie chorych mógł zostać uwzględniony nie wcześniej niŜ z dniem 1 stycznia 2000r. (z wyjątkiem przypadku zmiany miejsca zamieszkania poza obszar działania kasy chorych, której ubezpieczony był dotychczas członkiem). Z kolei, z mocy § 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 4 stycznia 2000r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie utworzenia BranŜowej Kasy Chorych dla SłuŜb Mundurowych (Dz.U. z 2000r., Nr 2, poz. 16), jej członkami mogły być juŜ nie tylko osoby z tzw. „ uprawnieniami mundurowymi ”, ale, po złoŜeniu deklaracji przystą- pienia do Kasy bądź wniosku o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne, równieŜ inne osoby. Procedurę zmiany kasy chorych uregulowano, w sposób kompleksowy, w ustawie z dnia 20 lipca 2001r. o zmianie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdro- wotnym oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. z 2001r., Nr 88, poz.961). W aktualnym stanie prawnym, obowiązującym od dnia 27 września 2001r., zgodnie z postanowie- niami art. 16 ust. 12 i 13 znowelizowanej ustawy z dnia 6 lutego 1997r. o powszech- nym […], osoby, zainteresowane zmianą mogą ją zrealizować poprzez złoŜenie wnio- sku o ubezpieczenie za pośrednictwem płatnika ich składki, który przekazuje ten wnio- sek do 15 dnia następnego miesiąca wskazanej kasie. Kasa chorych, do której skiero- wany został wniosek, ubezpiecza wnioskodawcę od pierwszego dnia miesiąca nastę- pującego po miesiącu, w którym wniosek został przekazany. Zdaniem Prezesa UOKiK, przywołane wyŜej przepisy nie pozostawiają wąt- pliwości, iŜ w latach 1999-2002, wobec faktu zróŜnicowanego podejścia ustawodawcy do kwestii swobody wyboru kasy chorych przez ubezpieczonych, skarŜona znajdowała się w dwóch odmiennych sytuacjach:
w okresie pomiędzy dniem 1 stycznia 1999r. i dniem 4 stycznia 2000r. była jedyną instytucją „ gromadzącą – na rzecz osób odpowiadających warunkom określonym w ustawie z dnia 6 lutego 1997r. o powszechnym […], a nie wyłączonych do odrębnej kasy z mocy rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 8 grudnia 1998r. w sprawie utworzenia BranŜowej Kasy Chorych dla SłuŜb Mundurowych – środki finan- sowe słuŜące realizacji świadczeń zdrowotnych, zarządzającą nimi oraz zawierającą umowy na udzielanie tych świadczeń ”,
w okresie pomiędzy dniem 4 stycznia 2000r. a datą wszczęcia niniej- szego postępowania (i w czasie jego prowadzenia) pozostawała, w zakresie utrzymy- wania i pozyskiwania nowych członków z terenu działania SPZZOZ w M., w „ relacjach konkurencyjnych ” z BranŜową Kasą Chorych. Poszerzenie procesu delimitacji rynku relewantnego o kryterium czasowe, stanowiące wyróŜnik tych sytuacji, powoduje, iŜ uczestników tego samego rynku 13 przedmiotowego, zlokalizowanego w określonej przestrzeni geograficznej (tu: rynku świadczeń zdrowotnych realizowanych na rzecz ubezpieczonych na obszarze objętym działalnością skarŜącego przedsiębiorcy), tj. skarŜoną i BranŜową Kasę Chorych, nale- Ŝy przypisać:
w okresie do dnia 4 stycznia 2000r. – do odrębnych, rozłącznych, ryn- ków relewantnych, na których, działając na rzecz wskazanych im, z mocy prawa, grup ubezpieczonych (i tylko tych grup), zajmowali pozycję monopolistyczną,
w okresie od dnia 4 stycznia 2000r. – do wspólnego rynku relewantne- go, na którym pozostają w „ relacji konkurencyjności ”. Biorąc pod uwagę fakt, iŜ stawiane Pomorskiej Regionalnej Kasie Chorych zarzuty dotyczą domniemanego naduŜycia pozycji dominującej (monopolistycznej), którą z woli ustawodawcy zajmowała, bez wątpienia, w okresie do dnia 4 stycznia 2000r., ale posiadanie której po tej dacie nie moŜe juŜ być wywiedzione z ww. prze- słanki, Prezes UOKiK, w kolejnym kroku, niezbędnym dla rozstrzygnięcia niniejszego sporu, zbadał, czy skarŜonej, funkcjonującej od dnia 4 stycznia 2000r. na rynku rele- wantnym, właściwym dla tego okresu czasu, taką pozycję równieŜ moŜna przypisać. W celu identyfikacji „ siły przetargowej ” uczestników tak zdefiniowanego rynku organ antymonopolowy posłuŜył się estymatorem w postaci poziomu miernika określającego udział ilości osób ubezpieczonych w Pomorskiej Regionalnej kasie Cho- rych, znajdujących się pod opieką SPZZOZ w M., w stosunku do łącznej ilości osób ubezpieczonych, naleŜących do skarŜonej i BranŜowej Kasy Chorych, objętych opieką tego Zespołu (por. tablicę 1). Tablica 1 Osoby ubezpieczone, naleŜące do Pomorskiej Regionalnej Kasy Chorych z siedzibą w Gdańsku i BranŜowej Kasy Chorych dla SłuŜb Mundurowych z siedzibą w Warszawie, korzystające z usług świadczonych przez SPZZOP w M. w latach 2000-2002 S TAN NA DZIEŃ I LOŚĆ OSÓB NALE- śĄCYCH DO PRKCH * I LOŚĆ OSÓB NALE śĄCYCH DO BKSDSM ** Ł ĄCZNA ILOŚĆ OSÓB NALEśĄ CYCH DO BKCHDSM I PRKCH (2/4) * 100% 1 2 3 4 5 31.01.2000 95,93% 29.02.2000 96,48% 31.03.2000 96,45% 30.04.2000 96,45% 31.05.2000 96,45% 30.06.2000 96,70% 31.07.2000 96,64% 31.08.2000 96,64% 30.09.2000 96,58% 31.10.2000 96,65% 30.11.2000 96,63% 14 31.12.2000 96,64% 31.01.2001 96,58% 28.02.2001 96,52% 31.03.2001 96,40% 30.04.2001 96,67% 31.05.2001 96,58% 30.06.2001 96,83% 31.07.2001 96,67% 31.08.2001 96,78% 30.09.2001 96,40% 31.10.2001 96,90% 30.11.2001 96,97% 31.12.2001 92,21% 31.01.2002 92,74% 28.02.2002 92,60% * Pomorska Regionalna Kasa Chorych z siedzibą w Gdańsku ** BranŜowa Kasa Chorych dla SłuŜb Mundurowych z siedzibą w Warszawie Mając na względzie zarówno to, iŜ stosownie do treści art. 4 ust. 9 ustawy z dnia 15 grudnia 2000r. o ochronie […], przez pozycję dominującą rozumie się „ pozy- cję przedsiębiorcy, która umoŜliwia mu zapobieganie skutecznej konkurencji na rynku właściwym przez stworzenie mu moŜliwości działania w znacznym zakresie niezaleŜnie od konkurentów, kontrahentów oraz konsumentów; domniemywa się, Ŝe przedsiębior- ca ma pozycję dominującą, jeŜeli jego udział w rynku przekracza 40% ”, jak i to, Ŝe w badanym okresie, tj. pomiędzy styczniem 2000r. i lutym 2002r. udział Pomorskiej Re- gionalnej Kasy Chorych w rynku relewantnym przekraczał nawet 90%, Prezes UOKiK uznał, iŜ w tych okolicznościach moŜna jej przypisać posiadanie pozycji silnie dominu- jącej i oceniać jej zachowanie pod kątem naduŜycia tej pozycji w sposób niezgodny z powołaną ustawą. Mimo, iŜ w świetle dokonanych ustaleń, zajmowanie przez skarŜoną, w okresie od 1 stycznia 1999r. do daty wydania decyzji, nie budzi wątpliwości, to naleŜy podnieść, iŜ ustawodawca nie zakazuje samego jej posiadania, sankcjonowaniu pod- legają natomiast wszelkie działania dominanta zmierzające do wykorzystania władzy rynkowej w sposób sprzeczny z prawem konkurencji. W kontekście poczynionych uwag, jak i zebranego w trakcie postępowania antymonopolowego materiału dowodowego, zarzut kierowany pod adresem Pomor- skiej Regionalnej Kasy Chorych przez SPZZOP w M., tj. podejmowania przez nią dzia- łań niezgodnych z ustawą z dnia 15 grudnia 2000r. o ochronie […], polegających m.in. na „ wymuszaniu ” zgody skarŜącego na wprowadzanie, „ pod groźbą nie zawar- cia ”, do umów z lat 1999-2002 zapisów określających ilości świadczeń „ niezgodnych z prognozą zapotrzebowania […] oraz moŜliwościami przerobowymi wnioskodawcy ”, a takŜe na odmowie zapłaty za wykonanie świadczeń ponad „ limit wykonany w umo- wie ”, nie moŜe się ostać. 15 Na rzecz stanowiska Prezesa UOKiK przemawiają m.in. następujące prze- słanki:
Zgodnie z postanowieniami ustawy z dnia 6 lutego 1997r. o powszech- nym […]: • kasa chorych, w celu zapewnienia ubezpieczonym świadczeń określo- nych ustawą, działając po myśli art. 4 ust. 2, gromadzi środki finanso- we słuŜące realizacji świadczeń zdrowotnych, zarządza nimi oraz zawie- ra umowy na udzielanie tych świadczeń, • świadczenia zdrowotne są, odpowiednio do treści art. 4 ust. 3, udzie- lane w ramach środków finansowych znajdujących się w posiadaniu kasy (w taki jednak sposób, by – jednocześnie – odpowiadały zarówno aktualnej wiedzy, jak i praktyce medycznej), • zawieranie przez kasę umów o udzielanie świadczeń odbywa się, zgod- nie z brzmieniem art. 54 ust. 1, po uprzednim przeprowadzeniu kon- kursu ofert, którego procedury reguluje rozporządzenie Ministra Zdro- wia i Opieki Społecznej z dnia 27 listopada 1998r. w sprawie konkursu ofert na zawieranie przez Kasy Chorych umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych (Dz.U. z 1998r., Nr 148, poz. 978 z późniejszymi zmiana- mi), • zawierając umowę kasa jest zobowiązana do przestrzegania zarówno zasady zrównowaŜenia kosztów z przychodami (art. 53 ust. 3 pkt 1), jak i zasady, Ŝe suma kwot jej zobowiązań wobec świadczeniodawców ze wszystkich zawartych umów musi się mieścić w planie finansowym kasy (art. 53 ust. 3 pkt 2), • zawierane przez kasę umowy powinny określać nie tylko rodzaj i zakres udzielanych świadczeń (art. 53 ust. 4 pkt 1), warunki i zasady ich udzielania (pkt 2), zasady rozliczeń ze świadczeniodawcami (pkt 3), ale takŜe – maksymalną kwotę zobowiązania kasy wobec świadczeniodaw- cy (pkt 4).
Wymienione zobowiązania i powinności nałoŜone przez ustawodawcę na kasy chorych, aczkolwiek nie jedyne w tej mierze 2 , nie pozostawiają wątpliwości, iŜ ich zamierzonym celem jest stymulowanie dokonywania przez te instytucje – w ra- mach uruchamianych przez nie procedur konkursu ofert na zawieranie umów o udzie- lanie świadczeń zdrowotnych – racjonalnych wyborów, tak, aby uwzględniały one za- równo ich rzeczywistą zdolność płatniczą (zdolność do ponoszenia określonych wydat- ków w ramach planu finansowego), jak i zapewniały ubezpieczonym moŜliwość wybo- 2 Jak podnosi się w piśmiennictwie, „ NaleŜy takŜe mieć na względzie zasady gospodarki fi- nansami publicznymi, jako Ŝe kasy w 2000r. zostały włączone do sektora finansów publicznych. Oprócz zwiększenia kontroli państwa nad systemem oznacza to dodatkowe ograniczenia w dysponowaniu środ- kami publicznymi, jakimi są składki na ubezpieczenia zdrowotne. W razie zaś przekroczenia planu finan- sowego zarząd kasy moŜe ponosić odpowiedzialność za naruszenie dyscypliny finansów publicznych. Na straŜy dyscypliny finansów kas chorych stoi takŜe Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych (UNUZ). […] JeŜeli kasa prowadzi gospodarkę finansową sprzecznie z prawem, a więc w sposób zawiniony upo- rczywie przekracza plan finansowy, UNUZ moŜe ingerować poczynając od nałoŜenia kary pienięŜnej na członków zarządu kasy, kończąc na ustanowieniu zarządu komisarycznego .” (por. Pawłowski I., Limito- wanie świadczeń zdrowotnych. Spory sądowe kas chorych ze szpitalami, Rzeczpospolita z dnia 11 lipca 2002r.) 16 ru świadczeniodawcy oraz odpowiedni poziom świadczeń i ich dostępność.
Dokonując tych wyborów kasy nie mogą abstrahować, co oczywiste, od prognoz zapotrzebowania na usługi zdrowotne, ale z woli ustawodawcy zarówno tym prognozom, jak i „ posiadanym – przez świadczeniodawców – mocom przerobo- wym ” nadano znaczenie co najwyŜej informacyjne, bowiem, jak to słusznie podniosła skarŜona – „ w miejsce dotychczasowego kryterium przyznawania środków finanso- wych […], tj. wielkości placówki (ilości łóŜek, personelu), zastosowano kryterium fi- nansowania konkretnych procedur medycznych w ramach posiadanych przez Kasę środków (a nie „mocy przerobowych” znajdujących się w dyspozycji szpitala) ”.
Wolno sądzić, iŜ w tak skonstruowanym systemie powszechnych ubez- pieczeń zdrowotnych podstawą relacji między kasą chorych a świadczeniodawcami jest, co do zasady, umowa cywilnoprawna, której integralną część stanowi, z mocy art. 53 ust. 4 pkt 4 ustawy z dnia 6 lutego 1997r. o powszechnym […], obligatoryjny zapis określający „ maksymalną kwotę zobowiązania kasy wobec świadczeniodawcy ”. Równocześnie, nie moŜna jednak pominąć faktu, iŜ treść tego zapisu stanowi przed- miot sporów prowadzonych zarówno przed sądami cywilnymi, jak i – w wypadku ni- niejszego postępowania – przed Prezesem UOKiK.
Wiele wskazuje na to, Ŝe w kształtującej się linii orzeczniczej sądów cywilnych przewaŜa pogląd, zgodnie z którym „ maksymalne zobowiązanie kasy ” uzna- je się za wiąŜące w rozliczeniach między stronami. 3 Kształtowanie się takiego stanowi- ska jest implicite przyzwoleniem na to, by kasy, zgodnie z literą ustawy z dnia 6 lute- go 1997r. o powszechnym […], poprzez limitowanie wielkości środków finansowych przeznaczanych na realizację kontraktów uzyskały de facto moŜliwość limitowania ilo- ści wykonywanych przez świadczeń zdrowotnych na rzecz ubezpieczonych. Biorąc pod uwagę powołane przesłanki, Prezes UOKiK uznał, iŜ w ich świe- tle nie sposób stwierdzić, odmiennie niŜ chciałby tego skarŜący, stosowania przez Ka- sę praktyk ograniczających konkurencję, zakazanych z mocy art. 8 ust. 2 pkt 1 i 6 ustawy z dnia 15 grudnia 2000r. o ochronie […]. Zdaniem organu antymonopolowego, gdyby nawet przyjąć, iŜ, ze względu na pozycję zajmowaną przez skarŜoną, kwestionowane postanowienia umowne zosta- ły Zespołowi „ narzucone ”, to nie moŜna im przypisać ani atrybutu „ nieuczciwości ”, ani, tym bardziej, „ uciąŜliwości ”, a to dlatego, Ŝe są one, w istocie, związane bezpośrednio z wykonaniem obowiązku nałoŜonego na Kasę zarówno mocą art. 53 ust. 4 pkt 4 ustawy z dnia 6 lutego 1997r. o powszechnym […], tj. ustalenia, dla kaŜdego kontrak- tu, „ maksymalnej kwoty zobowiązania […] wobec świadczeniodawcy ”, jak i obowiązku wynikającego z treści art. 53 ust. 3 pkt 3, stanowiącego, iŜ łączna wartość kwot jej zobowiązań wobec świadczeniodawców, ze wszystkich zawartych umów, musi się mie- ścić w planie finansowym. W tych okolicznościach, jeŜeli nawet skarŜony odczuwa, subiektywnie, do- legliwość „ rygorystycznych ” warunków kontraktowania (przejawiających się w postaci zaniŜonych, w stosunku do potrzeb ubezpieczonych i jego moŜliwości „ przerobowych ”, 3 Teza ta moŜe znaleźć uzasadnienie w dziewięciu wyrokach, w tym trzech sądu apelacyj- nego wydanych w gdańskim okręgu apelacyjnym, oddalających roszczenia zakładów opieki zdrowotnej w zakresie zapłaty z tytułu wykonanych przez nie „ świadczeń ponadlimitowych ” (por. Pawłowski I., Limitowanie …) 17 ilości zamawianych świadczeń, jak i zbyt niskich stawek oferowanych za ich wykona- nie), to i tak brak jest wystarczającego uzasadnienia dla wiązania jej z domniemanym naduŜyciem przez Kasę pozycji dominującej zamiast z konsekwencjami wynikającymi z ograniczonej ilości środków pienięŜnych, którymi jest zasilany system powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych (a w konsekwencji – kasy chorych). Zdaniem Prezesa UOKiK, nie sposób równieŜ uznać, by Pomorska Regional- na Kasa Chorych naduŜyła posiadanej pozycji dominującej bądź to poprzez stosowanie w podobnych porozumieniach z osobami trzecimi (innymi świadczeniodawcami) nie- jednolitych warunków umów, powodujących nieuzasadnione zróŜnicowanie warunków konkurencji, bądź to poprzez „ niestosowanie ” jednolitych zasad kontraktowania świad- czeń zdrowotnych w stosunku do wszystkich świadczeniodawców, naruszając w ten sposób przepisy art. 8 ust. 2 pkt 3 i art. 8 ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 15 grudnia 2000r. o ochronie […]. Jest poza sporem, iŜ działania Kasy w przedmiocie zawierania i treści umów wynikają wprost z zapisu art. 54 ust 1 ustawy z dnia 6 lutego 1997r. o po- wszechnym […] oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 27 listopada 1998r. w sprawie konkursu ofert na zawieranie przez Kasy Chorych umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych (Dz.U. z 1998r., Nr 148, poz. 978 z późniejszymi zmianami). Przywołane akty prawne określają zarówno tryb przeprowadzenia konkur- su oraz kryteria porównywania ofert, jak i reguły wyboru ofert kwalifikowanych do realizacji. Stosownie do tych postanowień, Kasa, uruchamiając procedurę konkurso- wą, przygotowuje szczegółowy opis przedmiotu konkursu, a jednym z jego elementów jest kaŜdorazowo jednolity wzór umowy dla poszczególnych rodzajów świadczeń, pod- pisywanej po rozstrzygnięciu konkursu z wybranymi świadczeniodawcami. Równocze- śnie, z mocy postanowienia § 13 ust. 3 wspomnianego rozporządzenia, dopuszczalny zakres zróŜnicowania treści umów moŜe być wyłącznie pochodną rokowań między stronami co do ilości i ceny nabywanych przez kasy chorych od świadczeniodawców usług zdrowotnych. Jak wynika z akt sprawy, Pomorska Regionalna Kasa Chorych tym zasadom nie uchybiła. Równocześnie, Istniejące róŜnice w zakresie postanowień umów (doty- czących tego samego rodzaju świadczeń) ograniczały się wyłącznie do ilości i ceny kontraktowanych świadczeń, czyli nie przekraczały zakresu dopuszczonego przez ustawodawcę. JeŜeli zatem Kasa, zawierając ze świadczeniodawcami umowy, nie działała bezprawnie albo w zakresie organizacji konkursu ofert, albo w trakcie procesu wyboru oferentów (a brak na to dowodów), to nie sposób uznać, by posiadaną przez siebie pozycję dominującą naduŜyła i – w ten sposób – naruszyła swoim działaniem przepisy ustawy z dnia 15 grudnia 2000r. o ochronie […]. Mając na względzie powyŜsze, orzeczono, jak w sentencji. 18 P OUCZENIE : Od decyzji Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumen- tów słuŜy odwołanie do Sądu Okręgowego – Sądu Antymonopolowego za pośrednic- twem Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów Delegatury w Gdańsku w terminie 14 dni od daty jej doręczenia. Z upowaŜnienia Prezesa UOKiK Dyrektor Delegatury UOKiK w Gdańsku Roman Jarząbek