RKT-28/2000

1 URZĄD OCHRONY KONKURENCJI I KONSUMENTÓW DELEGATURA W KATOWICACH 40-024 Katowice, ul. Powstańców 41a Tel./Fax (0-32) 256-46-96, Tel/Fax (0-32) 255-26-47, Tel. /Fax (0-32) 255-44-04 E-mail: katowice@uokik.gov.pl Katowice, dn. 15.09.2000r. RKT- 57-s/01/00/AW Decyzja nr RKT - 28/2000 Na podstawie art. 104 kpa i art. 8 ust. 1 w związku z art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 24 lutego 1990r. o przeciwdziałaniu praktykom monopolistycznym i ochronie interesów konsumentów (Dz.U. z 1999r. Nr 52 poz. 547, Dz.U. z 2000r. Nr 31 poz. 381) po rozpatrzeniu sprawy wszczętej na wniosek Okręgowej Izby Pielęgniarek i PołoŜnych z siedzibą w Katowicach, ul. Francuska 16, przeciwko Śląskiej Regionalnej Kasie Chorych z siedzibą w Katowicach, ul. Gen. Jankego 15 A, nakazuje się zaniechanie stosowania praktyki monopolistycznej polegającej na naduŜywaniu pozycji dominującej na rynku zawierania i finansowania umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych na rzecz ubezpieczonych z terenu województwa śląskiego poprzez ustalanie warunków konkursu ofert na zawieranie umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych w taki sposób, Ŝe świadczenia pielęgniarek/połoŜnych środowiskowo- rodzinnych włączono w skład indywidualnej lub grupowej praktyki lekarza rodzinnego w ramach podstawowej opieki zdrowotnej i nie przewidziano w tym zakresie moŜliwości zawierania umów z grupowymi lub indywidualnymi praktykami pielęgniarek/połoŜnych środowiskowo-rodzinnych, co oznaczało wyeliminowanie tej grupy zawodowej z konkursu. Uzasadnienie Do Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów Delegatura w Katowicach wpłynął wniosek Okręgowej Izby Pielęgniarek i PołoŜnych z siedzibą w Katowicach, ul. Francuska 16, (zwanej dalej Izbą) o wszczęcie postępowania antymonopolowego przeciwko Śląskiej Regionalnej Kasie Chorych z siedzibą w Katowicach, ul. Gen. Jankego 15 A (zwanej dalej Kasą Chorych), w sprawie stosowania praktyki monopolistycznej polegającej na nie dopuszczaniu pielęgniarek i połoŜnych środowiskowych/rodzinnych do składania ofert w konkursie ofert na zawieranie przez Kasę Chorych umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych w roku 2001 w ramach podstawowej opieki zdrowotnej w zakresie świadczeń pielęgniarskich i połoŜniczych. 2 W uzasadnieniu Wnioskodawca wyjaśnił, Ŝe świadczenia pielęgniarek i połoŜnych stanowią odrębny rodzaj świadczeń zdrowotnych, tymczasem Kasa Chorych wykorzystując pozycję monopolisty odmówiła przyjmowania ofert pielęgniarek i połoŜnych wymuszając na nich zawieranie wspólnych umów z lekarzami. W warunkach konkursu świadczenia pielęgniarskie przypisano bowiem lekarzowi rodzinnemu w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. Przyjęcie takiego rozwiązania przez Kasę Chorych powoduje zmuszenie pacjenta do zaakceptowania pielęgniarki/połoŜnej wybranej przez lekarza rodzinnego, co jest niezgodne z zapisanym w art. 60 ust. 1 pkt 4 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. z 1997r. nr 28 poz.153 z późn. zm.) prawem pacjenta do wyboru pielęgniarki, połoŜnej i innych świadczeniodawców związanych umową z Kasą Chorych. Izba zarzuciła Kasie Chorych spychanie grupy zawodowej pielęgniarek i połoŜnych do roli podwykonawcy usług medycznych i nie uznawanie tych zawodów za samodzielne. Urząd Ochrony Konkurencji i Konsumentów Delegatura w Katowicach, zgodnie z Ŝądaniem Wnioskodawcy, wszczął postępowanie administracyjne w sprawie nakazania zaniechania przez Śląską Regionalną Kasę Chorych praktyki monopolistycznej polegającej na naduŜywaniu pozycji dominującej na rynku poprzez ustalanie warunków konkursu ofert na zawieranie umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych w sposób eliminujący pielęgniarki i połoŜne środowiskowo-rodzinne z konkursu, co moŜe stanowić naruszenie art. 5 ust. 1 powołanej wyŜej ustawy. W odpowiedzi na zarzuty postawione przez Okręgową Izbę Pielęgniarek i PołoŜnych Śląska Regionalna Kasa Chorych stwierdziła, Ŝe zawód pielęgniarki i połoŜnej zalicza się do zawodów medycznych w rozumieniu ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, dlatego moŜna zaliczyć te zawody do kręgu świadczeniodawców, z którymi Kasa Chorych moŜe zawrzeć umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych na rzecz ubezpieczonych, o ile wykonywany jest w ramach indywidualnej lub specjalistycznej praktyki pielęgniarki/ połoŜnej, względnie w formie niepublicznego zakładu opieki zdrowotnej. Zdaniem Kasy Chorych naleŜy jednak mieć na względzie, iŜ zdolność do zawarcia umowy z Kasą Chorych nie oznacza istnienia po stronie Kasy bezwarunkowego obowiązku w tym zakresie. śaden przepis ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym nie obliguje Kas Chorych do zawarcia umów ze wszystkimi potencjalnymi świadczeniodawcami, bowiem Kasy samodzielnie, w granicach tejŜe ustawy, określają szczegółowy zakres świadczeń zdrowotnych, które mają być udzielane ubezpieczonym, a zawieranie umów odbywa się po przeprowadzeniu konkursu ofert, w wyniku którego wybierane są oferty najkorzystniejsze. Kasa Chorych wskazała równieŜ, Ŝe zgodnie z art. 60 ust. 1 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym ubezpieczonemu przysługuje poza swobodą wyboru lekarza moŜliwość wyboru takŜe innych świadczeniodawców, w tym pielęgniarki i połoŜnej. Ustawodawca wyraźnie zastrzega, Ŝe musi to być pielęgniarka i połoŜna związana umową z Kasą Chorych, przy czym bliŜej nie precyzuje tego związania. W ocenie Kasy Chorych moŜe to być związanie bezpośrednie na podstawie umowy zawartej po konkursie ofert, względnie związanie pośrednie, poprzez umowę zawartą np. z zespołem opieki zdrowotnej posiadającym kontrakt z Kasą Chorych, w którym pielęgniarka lub połoŜna jest zatrudniona, względnie, z którym zawarła umowę cywilnoprawną o świadczenie usług zdrowotnych. Zdaniem Kasy Chorych cytowany artykuł zezwala ubezpieczonemu tylko na zmianę wybranego przez siebie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, natomiast zmiana pielęgniarki lub połoŜnej moŜe dokonać się jedynie poprzez zmianę lekarza. W opinii Kasy Chorych naleŜy uwzględnić, iŜ nie tylko grupa zawodowa pielęgniarek i połoŜnych, ale i inne grupy, np. psycholodzy, rehabilitanci medyczni, protetycy równieŜ upominają się o prawo do bezpośredniego podpisywania umów kontraktowych z Kasą 3 Chorych o udzielanie świadczeń medycznych. Art. 58 ust. 4 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym określa, Ŝe świadczenia z zakresu diagnostyki, rehabilitacji leczniczej oraz zabiegi ambulatoryjne, a takŜe usługi innych świadczeniodawców niŜ lekarze są udzielane ubezpieczonemu na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Kasa Chorych podniosła, Ŝe warunki konkursu ofert określają wykaz kontraktowanych usług medycznych i w sposób wyraźny wykazują, Ŝe usługi pielęgniarek środowiskowych i połoŜnych kontraktowane są bezpośrednio poprzez podstawową opiekę zdrowotną (zakres 03) której, według stanowiska Kasy Chorych, są integralną częścią. Umowy o wykonywanie świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej nakładają na świadczeniodawców obowiązek zapewnienia środowiskowej opieki pielęgniarskiej w określonym wymiarze. Kasa Chorych dąŜy do stworzenia jednolitego systemu dającego kaŜdemu ubezpieczonemu moŜliwość równego dostępu do świadczeń. W ocenie Kasy kontraktowanie usług pielęgniarskich i lekarskich w tym samym realizującym je podmiocie w obecnej sytuacji jest jedynym sposobem spełniającym powyŜsze wymogi. W wyniku przeprowadzonego postępowania administracyjnego Urząd Ochrony Konkurencji i Konsumentów ustalił następujący stan faktyczny. Zgodnie z postanowieniami ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. z 1997r. nr 28 poz. 153 z późn. zm.) oraz statutu (Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego z 1999r. nr 41 poz. 1134; Karta nr 164-170) na obszarze województwa śląskiego ubezpieczenia zdrowotne realizowane są przez Śląską Regionalna Kasę Chorych, która jest instytucją samorządną posiadającą osobowość prawną. W celu zapewnienia ubezpieczonym świadczeń określonych w ustawie Kasa Chorych gromadzi środki finansowe, zarządza majątkiem Kasy, zapewnia ubezpieczonym dostęp do świadczeń z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego, a takŜe zawiera umowy ze świadczeniodawcami posiadającymi uprawnienia do udzielania świadczeń na podstawie odrębnych przepisów prawa i sprawuje kontrolę bieŜącej realizacji umów o udzielanie świadczeń z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego, lub zleca przeprowadzenie takiej kontroli innym podmiotom. Zgodnie z art. 54 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym Kasa Chorych zawiera umowy o udzielanie świadczeń po uprzednim przeprowadzeniu konkursu. W oparciu o ustawę oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 27.11.1998r. w sprawie konkursu ofert na zawieranie przez Kasy Chorych umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych (Dz.U. z 1998r. nr 148 poz. 978) Śląska Regionalna Kasa Chorych opracowała i opublikowała przyjęte uchwałą Zarządu Kasy „Szczegółowe warunki konkursu ofert oraz szczegółowe informacje o przedmiocie konkursu ofert poprzedzającego zawieranie umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych dla osób ubezpieczonych w Śląskiej Regionalnej Kasie Chorych na rok 2001” (Karta nr 72-81) określające wykaz kontraktowanych świadczeń zdrowotnych. W dokumencie tym nie przewidziano bezpośredniego kontraktowania usług środowiskowych pielęgniarek i połoŜnych, włączając je w zakres części przedmiotu konkursu –03-Podstawowa opieka zdrowotna. Umowy na wykonywanie świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej nakładają na świadczeniodawców obowiązek zapewnienia środowiskowej opieki pielęgniarskiej w wymiarze zatrudnienia co najmniej 40 godzin tygodniowo na kaŜde 2.500 zadeklarowanych do lekarza rodzinnego ubezpieczonych oraz środowiskowej opieki połoŜniczej w wymiarze 40 godzin tygodniowo na kaŜde 6.000 zadeklarowanych podopiecznych płci Ŝeńskiej. Obowiązek zapewnienia świadczeń wykonywanych przez pielęgniarki i połoŜne na powyŜej opisanych zasadach, które zostały zawarte w „Zasadach kontraktowania i finansowania świadczeń w 2001 roku” (Karta nr 90), 4 spoczywa na kaŜdym świadczeniodawcy chcącym podpisać umowę z Kasą Chorych na wykonywanie świadczeń w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej. Kasa Chorych stojąc na stanowisku, Ŝe pielęgniarstwo środowiskowo-rodzinne, w tym równieŜ działalność połoŜnych środowiskowych, stanowi jedną z części składowych podstawowej opieki zdrowotnej i jest integralnie związana z działalnością lekarską, nie przewidziała moŜliwości bezpośredniego kontraktowania tych usług z indywidualnymi lub grupowymi praktykami pielęgniarskimi. Niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej prowadzone przez pielęgniarki, a takŜe indywidualne lub grupowe praktyki pielęgniarskie mogą składać na 2001r. oferty jedynie w zakresie części przedmiotu konkursu -09-Opieka w zakładach opiekuńczo-lecznicznych i pielęgnacyjno- opiekuńczych oraz –05–Opieka w miejscu nauczania i wychowania (Karta nr 108, 118). Realizując przyjęte przez siebie zasady konraktowania świadczeń w 2001r. Kasa Chorych zaprosiła świadczeniodawców do składania ofert i uczestnictwa w konkursie poprzedzającym zawarcie umów obowiązujących od 01.01.2001r., wydając stosowne ogłoszenie (Karta nr 67). W toku postępowania Urząd ustalił, Ŝe Kasa Chorych juŜ w 1999r. odmawiała zawierania kontraktów na świadczenia zdrowotne z pielęgniarkami i połoŜnymi udzielającymi świadczeń w zakresie kompetencji pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej powołując się przy tym na przyjęty system kontraktowania świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej. System ten wiąŜe się z wdraŜaniem zasady kompleksowej i zespołowej opieki lekarsko-pielęgniarskiej nad ubezpieczonymi, koordynowanej przez lekarza prowadzącego (lekarza rodzinnego lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej), który zobowiązany jest do zapewnienia pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej. W dniu 21.05.1999r. Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych przeprowadził w siedzibie Śląskiej Regionalnej Kasy Chorych kontrolę dotyczącą kontraktów w zakresie świadczeń pielęgniarskich i stwierdził brak indywidualnych kontraktów z pielęgniarkami/połoŜnymi środowiskowo-rodzinnymi. W wyniku kontroli zalecił Kasie m.in. realizację zasady wyboru świadczeniodawcy przez ubezpieczonego (art. 60 ust. 1 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym) i uwzględnienie w konkursie ofert grupowych i indywidualnych praktyk pielęgniarek i połoŜnych. Kasa nie zastosowała się do tych zaleceń (Karta nr 236). W 2000r. Kasa Chorych, pomimo dalszych zaleceń Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych (Karta nr 3) co do przestrzegania prawa ubezpieczonego do wyboru świadczeniodawcy, w tym takŜe pielęgniarki i połoŜnej, nie zmieniła stanowiska w sprawie. Jakkolwiek w „Szczegółowych warunkach konkursu...” pielęgniarki/połoŜne środowiskowo- rodzinne nie zostały uwzględnione jako świadczeniodawcy, z którymi Kasa Chorych zawrze umowy na świadczenie usług w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, to pielęgniarki i połoŜne opierając się na zdecydowanym stanowisku Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych i tym, Ŝe w ogłoszeniu o konkursie mowa o zapotrzebowaniu na świadczenia pielęgniarskie w zakresie kompetencji pielęgniarki/połoŜnej środowiskowo-rodzinnej, składały oferty (Karta nr 253). Kasa Chorych powołując się na §13 „Szczegółowych warunkach konkursu...” określającego przedmiot konkursu odrzuciła je (Karta nr 254). Urząd Ochrony Konkurencji i Konsumentów zwaŜył co następuje Zgodnie z treścią art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 24 lutego 1990r. o przeciwdziałaniu praktykom monopolistycznym i ochronie interesów konsumentów za praktyki monopolistyczne uznaje się takŜe naduŜywanie pozycji dominującej na rynku. Przez pozycję dominującą, zdefiniowaną w art. 2 pkt 6 ustawy rozumie się pozycję przedsiębiorcy polegającą na tym, Ŝe podmiot ten nie spotyka się z istotną konkurencją na 5 rynku krajowym lub lokalnym. Domniemywa się, Ŝe przedsiębiorca ma pozycję dominującą, jeŜeli jego udział w rynku przekracza 40%. Przez pozycję monopolistyczną, która jest kwalifikowaną forma pozycji dominującej, zdefiniowaną w art. 2 pkt 6 ustawy, rozumiemy pozycję przedsiębiorcy polegającą na tym, Ŝe podmiot ten nie spotyka się z konkurencją na rynku krajowym lub lokalnym. Powszechne obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne zostało wprowadzone ustawą z dnia 06.02.1997r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Ustawa ta w celu realizacji ubezpieczenia zdrowotnego powołała specjalne instytucje– kasy chorych. Kasy Chorych, by zapewnić ubezpieczonym stosowne świadczenia, gromadzą środki, zarządzają nimi oraz zawierają umowy ze świadczeniodawcami. Kasy Chorych finansują świadczenia zdrowotne udzielane tylko przez podmioty, z którymi zawarły odpowiednie umowy. Tak więc świadczeniodawcy nie będący stronami takich umów nie mogą bezpośrednio udzielać świadczeń w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Uwzględniając zasady organizowania i udzielania świadczeń zdrowotnych wynikające z ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, a takŜe §1 ust. 1 pkt 12 rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 07.12.1999r. w sprawie utworzenia regionalnych Kas Chorych i ich oddziałów, określenia ich siedzib i obszaru działania oraz nadania im statutów (Dz.U. z 1998r. nr 152 poz. 989 ), Urząd zdefiniował rynek relewantny w niniejszej sprawie jako rynek zawierania i finansowania umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych na rzecz ubezpieczonych z terenu województwa śląskiego. Na tak oznaczonym rynku Śląska Regionalna Kasa Chorych jest jedyną instytucją ubezpieczenia zdrowotnego uprawnioną do realizowania ubezpieczeń zdrowotnych, zajmuje więc pozycję monopolistyczną. Zgodnie z art. 5 ust. 1 ustawy o przeciwdziałaniu praktykom monopolistycznym i ochronie interesów konsumentów za praktykę monopolistyczną uznane jest naduŜywanie pozycji dominującej na rynku. Ustawa nie wymienia w sposób wyczerpujący przejawów naduŜywania pozycji dominującej na rynku, a jedynie ogranicza się w art. 5 ust. 1 do wyliczenia typowych przykładów zachowań przedsiębiorców mających charakter praktyk monopolistycznych. Z uwagi na otwarty katalog praktyk monopolistycznych nie ma formalnych przeszkód, aby został on rozszerzony takŜe o działania przedsiębiorców, noszące znamiona bezprawnego zachowania ograniczającego konkurencję lub eksploatujące pozycję zajmowaną na rynku, godzące w interesy konsumentów. W sprawie będącej przedmiotem niniejszego postępowania istotne jest ustalenie, czy Śląska Regionalna Kasa Chorych miała prawo odmówić przyjmowania ofert na świadczenia zdrowotne w 2001r. w zakresie kompetencji pielęgniarki/połoŜnej środowiskowo-rodzinnej od indywidualnych lub grupowych praktyk pielęgniarek i połoŜnych. Podstawowym aktem prawnym regulującym zagadnienia związane ze świadczeniami z ubezpieczenia zdrowotnego oraz organizacji udzielania tych świadczeń jest ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Ustawa ta nie moŜe być odczytywana w oderwaniu od innych aktów prawnych z zakresu szeroko pojętej ochrony zdrowia, do których nawiązuje. Art. 7 pkt 16 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym zawiera definicję świadczenia zdrowotnego. I tak przez świadczenie zdrowotne naleŜy rozumieć świadczenie określone w ustawie z dnia 30.08.1991r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. z 1991r. Nr 91 poz. 408 z późn. zm.). Zgodnie z art. 3 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej świadczeniem zdrowotnym są działania słuŜące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub z przepisów odrębnych 6 regulujących zasady ich wykonywania. Między innymi ustawodawca wskazuje na działania związane z opieką nad kobietą cięŜarną i jej płodem, porodem, połogiem oraz nad noworodkiem, opieką nad zdrowym dzieckiem, pielęgnacją chorych, pielęgnacją niepełnosprawnych i opieką nad nimi. W art. 7 pkt 26 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, poprzez odesłanie do art. 4 i 5 ustawy z dnia 05.07.1996r. o zawodach pielęgniarki i połoŜnej (Dz.U. Nr 91 poz. 410 z późn. zm.) zdefiniowane zostały świadczenia pielęgniarskie. W myśl art. 4 powołanej ustawy wykonywanie zawodu pielęgniarki polega na udzielaniu przez osobę posiadającą wymagane kwalifikacje, potwierdzone odpowiednimi dokumentami, świadczeń zdrowotnych, a w szczególności pielęgnacyjnych, zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych oraz z zakresu promocji zdrowia. Zgodnie zaś z art. 5 wykonywanie zawodu połoŜnej polega na udzielaniu przez osobę posiadającą wymagane kwalifikacje, potwierdzone odpowiednimi dokumentami, świadczeń zdrowotnych, a w szczególności świadczeń pielęgnacyjnych, zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych oraz z zakresu promocji zdrowia, w zakresie opieki nad kobietą, kobietą cięŜarną, rodzącą i połoŜnicą oraz noworodkiem. Z przytoczonych przepisów wynika jasno, iŜ świadczenia pielęgniarskie naleŜy kwalifikować jako świadczenia zdrowotne. Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w art. 7 pkt 23 definiuje równieŜ pojęcie świadczeniodawcy, przez którego naleŜy rozumieć zakład opieki zdrowotnej wykonujący zadania określone w jego statucie oraz osobę wykonującą zawód medyczny w ramach indywidualnej lub specjalistycznej praktyki albo osobę, która uzyskała fachowe kwalifikacje do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach prowadzonej działalności gospodarczej. Niewątpliwie w świetle tej definicji pielęgniarki i połoŜne są świadczeniodawcami. Stanowisko to podziela Uczestnik postępowania (Karta nr 229). Kwestie uzyskiwania kwalifikacji zawodowych, prawa oraz zasad wykonywania zawodu pielęgniarki i połoŜnej, w tym reguły prowadzenia praktyki indywidualnej (art. 25) i grupowej (art. 25a) przez pielęgniarki i połoŜne, szczegółowo reguluje ustawa o zawodach pielęgniarki i połoŜnej. Dodać naleŜy, Ŝe oprócz regulacji ustawowych zastosowanie znajdują opublikowane przez Okręgową Izbę Pielęgniarek i PołoŜnych Standardy świadczeń zdrowotnych realizowanych przez pielęgniarki i połoŜne w środowisku zamieszkania, nauczania i wychowania (Karta nr181-224), zatwierdzone przez III Krajowy Zjazd Pielęgniarek i PołoŜnych, które zostały przyjęte jako dokument stanowiący załącznik do umów na świadczenia zdrowotne w roku 2000 przez Pełnomocnika Rządu do spraw wprowadzania Powszechnego Ubezpieczenia Zdrowotnego. W tym miejscy naleŜy równieŜ zaznaczyć, Ŝe zgodnie z art. 2 w/w ustawy zawody pielęgniarki i połoŜnej są zawodami samodzielnymi. Zarówno z ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, jak i z ustawy o zakładach opieki zdrowotnej nie wynika Ŝadne ograniczenie samodzielności tych zawodów, ani teŜ pozbawienie czy ograniczenie pielęgniarkom i połoŜnym moŜliwości bycia stroną umów zawieranych przez Kasę Chorych na udzielanie świadczeń pielęgniarskich i połoŜniczych. Zgodnie z art. 53 ust. 1 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym Kasy Chorych zawierają umowy o udzielanie świadczeń ze świadczeniodawcami posiadającymi uprawnienia do udzielania świadczeń na podstawie odrębnych przepisów. Z kolei z art. 53 ust. 2 wynika, Ŝe Kasy Chorych zawierają umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych po uprzednim przeprowadzeniu konkursu ofert. JeŜeli więc istnieje zapotrzebowanie na świadczenia pielęgniarskie i połoŜnicze, zgodnie z obowiązującymi przepisami uprawnionymi do ich udzielania są pielęgniarki i połoŜne wykonujące te świadczenia w ramach indywidualnej lub grupowej praktyki, a nie lekarze, czy zakłady podstawowej opieki zdrowotnej. Regulacja 7 prawna nie uzasadnia pośredniczenia innych podmiotów pomiędzy zamawiającą świadczenia Kasą Chorych a pielęgniarkami i połoŜnymi będącymi bezpośrednimi świadczeniodawcami usług pielęgniarskich i połoŜniczych. Odmowa Kasy Chorych zawierania kontraktów z pielęgniarkami i połoŜnymi udzielającymi świadczeń w zakresie kompetencji pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej nasuwa wątpliwości w świetle obowiązujących przepisów prawa, a w szczególności art. 60 ust. 1 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. WdroŜony przez Kasę Chorych system kompleksowej i zespołowej opieki lekarsko-pielęgniarskiej, jakkolwiek jasno określa relacje, jakie powinny charakteryzować zespół lekarza rodzinnego/lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, to jednak nie znajduje uzasadnienia w przepisach powołanej ustawy. Najistotniejsze jest jednak to, Ŝe ustawodawca, określając prawo ubezpieczonego do wyboru pielęgniarki/połoŜnej i innych świadczeniodawców nie uzaleŜnił tego prawa ubezpieczonego od uprzedniego wyboru lekarza rodzinnego/lekarza podstawowej opieki zdrowotnej oraz pośrednictwa tego lekarza, czy teŜ od przyjętego w danej Kasie Chorych systemu zapewnienia świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. W świetle powyŜszego naleŜy przyjąć, Ŝe Śląska Regionalna Kasa Chorych nie miała prawa odmówić przyjmowania ofert na świadczenia zdrowotne w 2001r. w zakresie kompetencji pielęgniarki/połoŜnej środowiskowo-rodzinnej od indywidualnych lub grupowych praktyk pielęgniarek i połoŜnych, a jej działanie w tym zakresie stanowi administracyjne ograniczenie ustawowych praw ubezpieczonego do wyboru świadczeniodawcy. Wskazać przy tym naleŜy, Ŝe pozostałe Kasy Chorych działające na innych rynkach lokalnych w kraju nie przyjęły takich jak Śląska Kasa załoŜeń realizacji podstawowej opieki zdrowotnej i umoŜliwiły pielęgniarkom i połoŜnym udział w konkursie ofert na świadczenie usług zdrowotnych. Kasa Chorych jest zobowiązana do zabezpieczenia realizacji praw osób ubezpieczonych poprzez przygotowanie kompleksowej, zróŜnicowanej pod względem rodzajowym oferty, z której pacjent moŜe wybrać właściwego dla siebie świadczeniodawcę. Podkreślić naleŜy, iŜ załoŜeniem systemu ochrony zdrowia jest zróŜnicowanie rynku świadczeń zdrowotnych, co wpływa na konkurencyjność i podnoszenie jakości oferowanych usług. Tymczasem zasady kontraktowania usług zdrowotnych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej przyjęte przez Śląska Regionalną Kasę Chorych oznaczają, Ŝe juŜ na etapie postępowania konkursowego pielęgniarki i połoŜne środowiskowo-rodzinne są eliminowane z rynku usług zdrowotnych. Zgodnie bowiem z warunkami konkursu nie mogą składać ofert na świadczone przez siebie usługi. Tak więc Kasa Chorych realizując przyjęte przez siebie załoŜenia, nie mające oparcia w obowiązujących przepisach, w sposób administracyjny wykluczyła pielęgniarki i połoŜne środowiskowo-rodzinne z konkursu. Wyeliminowanie pielęgniarek i połoŜnych z konkursu, co jest równoznaczne z odmową zawierania z nimi kontraktów, pozbawiło ubezpieczonych prawa wyboru pielęgniarki i połoŜnej i doprowadziło do sytuacji, w której to nie pacjent, ale wybrany przez niego lekarz decyduje kto będzie wykonywać świadczenia pielęgniarskie lub połoŜnicze na jego rzecz. Pozbawienie indywidualnych i grupowych praktyk pielęgniarek i połoŜnych moŜliwości bezpośredniego świadczenia usług ubezpieczonym wpłynęło negatywnie na rozwój konkurencji na rynku usług zdrowotnych. Pacjent dokonując wyboru pomiędzy praktykami pielęgniarek i połoŜnych kierowałby się przede wszystkim jakością oferowanych usług, w tych okolicznościach podmioty te chcąc pozyskać jak najwięcej pacjentów musiałyby konkurować ze sobą i stale podnosić jakość świadczeń. W przyjętym przez Kasę Chorych systemie zapewnienia podstawowej opieki zdrowotnej ubezpieczony wybiera tylko lekarza rodzinnego, dokonując tego wyboru kieruje się przede wszystkim kwalifikacjami i oceną pracy lekarza, a nie oceną pracy zatrudnianych przez niego 8 pielęgniarek i połoŜnych. System wprowadzony przez Kasę Chorych uniemoŜliwia więc róŜnicowanie się rynku świadczeń zdrowotnych i zarazem ogranicza rozwój konkurencji. W opinii Śląskiej Regionalnej Kasy Chorych, której Urząd nie kwestionuje, zawody lekarza podstawowej opieki zdrowotnej i pielęgniarki/połoŜnej są zawodami wzajemnie uzupełniającymi się, a ścisłe współdziałanie między nimi jest konieczne dla odpowiedniej jakości świadczeń zdrowotnych. Nie zmienia to jednak faktu, Ŝe są to zawody w pełni samodzielne i nie ma podstaw prawnych do tego, by drogą administracyjną ograniczać tę samodzielność podporządkowując, tak jak to uczyniła Kasa Chorych, grupę zawodową pielęgniarek/połoŜnych środowiskowo-rodzinnych praktyce lekarza rodzinnego. Nie znajduje równieŜ uzasadnienia pogląd, Ŝe umoŜliwienie pielęgniarkom i połoŜonym prowadzenia samodzielnej działalności w ramach indywidualnej lub grupowej praktyki na podstawie kontraktu z Kasą Chorych doprowadzi do braku współpracy między lekarzami i pielęgniarkami. Z drugiej strony odstąpienie od zasady podporządkowania świadczeń pielęgniarek/połoŜnych środowiskowo-rodzinnych praktyce lekarza rodzinnego, nie oznacza zakazu zatrudniania przez tego lekarza w swojej praktyce pielęgniarki lub połoŜnej. W takiej sytuacji to pacjenci decydowaliby czy skorzystają z pomocy pielęgniarki/połoŜnej środowiskowo-rodzinnej zatrudnionej przez lekarza, czy teŜ zwrócą się do pielęgniarki/połoŜnej prowadzącej niezaleŜną praktykę. W takich warunkach rozwinęłaby się konkurencja między świadczeniodawcami prowadząca do podwyŜszenia jakości świadczonych usług, co byłoby korzystne dla ubezpieczonych. Nie moŜna przyjąć takŜe argumentu Kasy Chorych, iŜ nie tylko grupa zawodowa pielęgniarek i połoŜnych, ale i inne grupy, np. psycholodzy, protetycy, upominały się o prawo do bezpośredniego podpisywania umów z Kasą Chorych. Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w art. 60 ust. 1 pkt 4 mówi bowiem wyraźnie o prawie ubezpieczonego do wyboru pielęgniarki i połoŜnej, a przyjęty przez Kasę Chorych system zapewnienia podstawowej opieki zdrowotnej uniemoŜliwia realizację tego prawa. Kolejny argument Kasy Chorych opiera się na art. 60 ust. 2 w/w ustawy o brzmieniu: JeŜeli ubezpieczony zmienia wybranego przez siebie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub lekarza rodzinnego bez zgody Kasy Chorych przed upływem sześciu miesięcy od dokonania wyboru, wnosi zryczałtowaną opłatę rejestracyjną do Kasy Chorych w wysokości 2,5 % przeciętnego wynagrodzenia . Zdaniem Kasy Chorych ustawodawca uregulował tylko zmianę wybranego przez siebie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej/lekarza rodzinnego, co oznacza Ŝe zmiana pielęgniarki i połoŜnej w świetle przytoczonego przepisu moŜe dokonać się jedynie poprzez zmianę lekarza. W ocenie Urzędu cytowany przepis reguluje tylko kwestię zmiany lekarza bez zgody Kasy Chorych przed upływem sześciu miesięcy od dokonania jego wyboru, nie zawiera zaś Ŝadnego warunku uzaleŜniającego zmianę pielęgniarki lub połoŜnej od zmiany lekarza. Interpretacja art.60 ust.2 nie moŜe więc stanowić argumentu na poparcie stanowiska Kasy Chorych. W ocenie Urzędu konieczność zmiany lekarza rodzinnego, w sytuacji gdy pacjent jest zadowolony z jego opieki, nie odpowiada mu natomiast jakość usług świadczonych przez zatrudniane w praktyce tego lekarza pielęgniarki lub połoŜne, nie znajduje uzasadnienia w świetle przepisów ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Podkreślenia wymaga to, Ŝe warunki konkursu ofert oraz charakter kontraktów w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej zawieranych przez Kasę Chorych spowodowały, iŜ samodzielne praktyki prowadzone przez pielęgniarki i połoŜne zostały pozbawione szansy wejścia na rynek świadczeń zdrowotnych i realizowania zadań na podstawie umowy z Kasą Chorych. NaleŜy zauwaŜyć, Ŝe ani ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym ani 9 rozporządzenie w sprawie konkursu ofert na zawieranie przez Kasy Chorych umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych, nie zawierają przepisów, które mogłyby stanowić podstawę prawną nie uwzględniania w konkursie ofert grupy zawodowej pielęgniarek i połoŜnych środowiskowo-rodzinnych. Jakkolwiek Kasa Chorych twierdzi, Ŝe wybrała wariant najkorzystniejszy społecznie i ekonomicznie, który najlepiej zapewni osiągnięcie wszystkich celów ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, to biorąc pod uwagę skutki nie dopuszczenia pielęgniarek i połoŜnych do konkursu ofert w zakresie świadczeń pielęgniarki/połoŜnej środowiskowo-rodzinnej, twierdzenie to nie znajduje uzasadnienia. Działanie Śląskiej Regionalnej Kasy Chorych doprowadziło do powierzenia tylko i wyłącznie lekarzom rodzinnym/lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej decyzji kto i w jaki sposób będzie wykonywał pielęgniarstwo środowiskowo-rodzinne. Tymczasem pielęgniarki i połoŜne przygotowały się do prowadzenia działalności w zreformowanym systemie ochrony zdrowia, organizując zgodnie z ustawą o zawodach pielęgniarki i połoŜnej indywidualne bądź grupowe praktyki, i deklarują gotowość do realizacji świadczeń pielęgniarskich i połoŜniczych jako podmioty niezaleŜne od lekarza. Jednak Kasa Chorych uniemoŜliwiła im bezpośrednie świadczenie usług ubezpieczonym i powstrzymała tym samym rozwój przedsiębiorczości w tej grupie zawodowej, a takŜe, na co naleŜy zwrócić szczególną uwagę, ograniczyła rozwój konkurencji na rynku usług zdrowotnych. Pielęgniarki i połoŜne środowiskowo-rodzinne zostały wyeliminowane z tego rynku juŜ na etapie rozpisania konkursu na zawieranie umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych, nie mają więc nawet moŜliwości przedstawienia swoich ofert. Kasa Chorych odmawiając przyjmowania od nich ofert na świadczenia pielęgniarskie i połoŜnicze pozbawiła tę grupę zawodową moŜliwości prowadzenia niezaleŜnej działalności w warunkach zreformowanego systemu opieki zdrowotnej. Samodzielne podmioty utworzone przez pielęgniarki i połoŜne środowiskowo- rodzinne nie mają nawet szansy, by wejść na rynek świadczeń zdrowotnych, mimo, Ŝe obowiązujące przepisy dają im takie uprawnienia. Art. 53 ust. 1 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym nakłada na Kasy Chorych obowiązek zawierania umów ze świadczeniodawcami posiadającymi uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych, bez wątpienia grupa zawodowa pielęgniarek i połoŜnych naleŜy do takich świadczeniodawców. W art. 60 ust. 1 pkt 4 wymienionej ustawy ustawodawca zastrzegł prawo ubezpieczonego do wyboru pielęgniarki i połoŜnej. Brak więc jest jakichkolwiek podstaw, by nie dopuszczać, tak jak to czyni Śląska Regionalna Kasa Chorych, samodzielnych podmiotów utworzonych przez pielęgniarki i połoŜne do składania ofert w konkursie, a tym samym odmawiać zawierania z nimi kontaktów na usługi pielęgniarskie i połoŜnicze w zakresie kompetencji pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej. Decydując o włączeniu pielęgniarki/połoŜnej środowiskowo- rodzinnej w skład indywidualnych lub grupowych praktyk lekarza rodzinnego, Kasa Chorych stworzyła warunki, w których ubezpieczony nie moŜe korzystać w pełni z przysługującego mu prawa do wyboru pielęgniarki i połoŜnej. Pacjent, najbardziej zainteresowany w rozwoju konkurencji na rynku świadczeń zdrowotnych, został pozbawiony moŜliwości oddziaływania poprzez swój wybór na to, które podmioty świadczące usługi pielęgniarskie lub połoŜnicze utrzymają się na tym rynku, a które, z uwagi na niedostateczną jakość świadczeń, będą musiały zaprzestać działalności. Niedopuszczanie przez Kasę Chorych pielęgniarek i połoŜnych środowiskowo-rodzinnych do udziału w konkursie ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych i odmawianie tym samym zawierania z nimi kontraktów, co nie znajduje uzasadnienia w obowiązujących aktach prawnych, stanowi zatem przejaw administracyjnego ograniczania rozwoju konkurencji na rynku świadczeń zdrowotnych. W świetle powyŜszego Urząd stwierdził, iŜ Śląska Regionalna Kasa Chorych naduŜywa pozycji monopolistycznej na rynku zawierania i finansowania umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych na rzecz ubezpieczonych z terenu województwa śląskiego. Spełnione zostały 10 więc wszystkie przesłanki konieczne do zastosowania wobec Kasy Chorych art. 5 ust. 1 ustawy o przeciwdziałaniu praktykom monopolistycznym i ochronie interesów konsumentów. W związku z powyŜszym orzeka się jak w sentencji. Urząd zwrócił uwagę na to, Ŝe termin ogłoszenia o rozstrzygnięciu konkursu ofert na zawieranie przez Śląska Regionalną Kasę Chorych umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych w roku 2001 został ustalony na dzień 30.11.2000r. Biorąc pod uwagę, iŜ konkurs w dniu wydania niniejszej decyzji nie został jeszcze rozstrzygnięty, a takŜe zastrzeŜenie w ogłoszeniu o konkursie prawa Kasy Chorych do odwołania konkursu w całości lub w części, przedłuŜenia terminu składania ofert, zmiany terminu i miejsca rozstrzygnięcia konkursu, stwierdzić naleŜy, iŜ Kasa Chorych ma moŜliwość przeprowadzenia postępowania konkursowego oraz przyjęcia wybranych ofert pielęgniarek i połoŜnych na świadczenie usług z zakresu kompetencji pielęgniarki/połoŜnej środowiskowo-rodzinnej w roku 2001. Od decyzji niniejszej przysługuje stronom odwołanie do Sądu Okręgowego w Warszawie – Sądu Antymonopolowego za pośrednictwem Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów Delegatura w Katowicach w terminie dwóch tygodni od dnia doręczenia decyzji. Dyrektor Delegatury Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów w Katowicach Alicja Kral