RGD-20/2002

PREZES URZĘDU OCHRONY KONKURENCJI I KONSUMENTÓW D ELEGATURA UOK I K W G DAŃSKU 80-824 G DAŃSK , UL . P ODWALE P RZEDMIEJSKIE 30 T EL . (058) 346-29-32, T EL /F AX (058) 346-29-33, T EL . C ENTRALA (058) 301-50-21 E- MAIL : GDANSK @ UOKIK . GOV . PL RGD.57-11/01/02/HK Gdańsk, dnia 31 lipca 2002r. DECYZJA NR RGD.20/2002 Na podstawie art. 11 ust. 1 ustawy z dnia 15 grudnia 2000r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. z 2000r., Nr 122, poz. 1319 z późniejszymi zmianami), po prze- prowadzeniu postępowania antymonopolowego wszczętego z wniosku SPZZOZ W M. przeciwko B RANśOWEJ K ASIE C HORYCH DLA S ŁUśB M UNDUROWYCH Z SIEDZIBĄ W W AR- SZAWIE , nie stwierdza się stosowania przez skarŜoną praktyk ograniczających konku- rencję, polegających na naduŜywaniu pozycji dominującej na rynku świadczeń zdro- wotnych poprzez:
narzucenie nieuczciwych warunków zakupu w postaci limitów ilości świadczeń „ niezgodnych z prognozą zapotrzebowania na świadczenia zdrowotne oraz moŜliwościami przerobowymi wnioskodawcy ”,
stosowanie w podobnych umowach z osobami trzecimi (innymi świad- czeniodawcami) niejednolitych warunków umów (róŜnych limitów i cen tego samego rodzaju świadczeń zdrowotnych), powodujących róŜnicowanie warunków konkurencji,
przeciwdziałanie ukształtowaniu się warunków niezbędnych do rozwoju konkurencji wskutek „ niestosowania ” jednolitych zasad kontraktowania świadczeń zdrowotnych w stosunku do wszystkich świadczeniodawców,
narzucenie uciąŜliwych warunków umów przynoszących nieuzasadnione korzyści wskutek odmowy zapłaty za świadczenia zdrowotne wykonane przez skarŜą- cego ponad limit „ narzucony w umowie ”, zakazanych z mocy, odpowiednio, art. 8 ust 2 pkt 1, 3, 5 i 6 ustawy. UZASADNIENIE Do Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów wpłynęło wystąpienie SPZ- ZOZ w M. (zwanego dalej Zespołem) wnoszącego o „ wydanie opinii i decyzji zanie- chania praktyk monopolistycznych oraz o uznanie za niewaŜne art. 11 pkt 6 i 7 umowy na szpital, jak równieŜ art. 11 pkt 12 umowy na szpital na rok 2001 ”. W uzasadnieniu swojego pisma wnioskodawca podniósł, iŜ „ nie moŜe się 2 pogodzić z faktem limitowania usług medycznych przez Kasy [tj. Pomorską Regionalną Kasę Chorych z siedzibą w Gdańsku i B RANśOWĄ K ASĘ C HORYCH DLA S ŁUśB M UNDU- ROWYCH Z SIEDZIBĄ W W ARSZAWIE – dop. i wyróŜnienie Prezesa UOKiK], a co za tym idzie pragnie uniknąć strat z tego tytułu. ” Jego zdaniem, przepisy prawa obowiązujące w dniu wystąpienia do organu antymonopolowego „ nie przewidują limitowania usług medycznych […], a takŜe ograniczania ich przez określenie tzw. limitów miesięcznych w umowach zawartych z Kasami Chorych ”, tym bardziej, Ŝe na Kasach, powołanych do reprezentowania interesu osób objętych ubezpieczeniem zdrowotnym, ciąŜy obo- wiązek „ opłacania wykonania usług zdrowotnych na rzecz tych osób .” Równocześnie, w konsekwencji „ wymuszenia podpisania umów przez Kasy Chorych ” Zespół został naraŜony na straty z tytułu leczenia pacjentów „ ponad limit .” I tak, według informacji przekazany przez skarŜącego, za usługi ponadlimitowe w za- kresie hospitalizacji wykonane przez Zespół (w 1999r. – 318 , a w 2000r. – 421,27 hospitalizacji), nie otrzymał on łącznej zapłaty w kwocie 561.160,99zł, natomiast z tytułu analogicznych usług wykonanych w I kwartale 2001r. (172 hospitalizacji) – kwoty 270.343zł. Podobna sytuacja miała teŜ miejsce w zakresie innych umów zawar- tych z Kasami, a dotyczących: dializ, pomocy doraźnej, Zakładu Pielęgnacyjno- Opiekuńczego i POZ. SkarŜący podniósł teŜ, Ŝe pomimo przeprowadzonej „ głębokiej restrukturyzacji […] w latach 1998-1999 ” i „ obniŜenia kosztów funkcjonowania do wy- sokości umów zawartych w 1999r .”, w istniejących okolicznościach, nie jest w stanie „ wypracować środków na pokrycie kosztów leczenia pacjenta .” W uzasadnieniu zakwestionowano takŜe „ fakt róŜnicowania pacjenta ”, wskazując na to, Ŝe „ SP ZOZy z I stopniem referencji mają róŜne stawki na hospitali- zację pacjenta, np.: w naszym zakładzie za jeden osobodzień na oddziale rehabilitacji otrzymujemy 83 złote, a w Gdańsku 100 złotych ”. Organ antymonopolowy, biorąc pod uwagę zarzuty podnoszone przez skar- Ŝącego i działając na podstawie art. 43 ust. 2 pkt 1 i 3 ustawy z dnia 15 grudnia 2000r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. z 2000r., Nr 122, poz. 1319 ze zmianami), wszczął, z dniem 9 maja 2001r., postępowanie wyjaśniające mające na celu ustalenie, czy nie nastąpiło naruszenie przepisów ustawy uzasadniające wszczęcie postępowania antymonopolowego bądź czy miało miejsce naruszenie chronionych prawem interesów konsumentów uzasadniające podjęcie działań określonych w od- rębnych przepisach. W odpowiedzi na wystąpienie Zespołu BranŜowa Kasa Chorych dla SłuŜb Mundurowych z siedzibą w Warszawie oświadczyła, pismem z dnia 17 maja 2001r., iŜ stawiane jej zarzuty „ stosowania praktyk monopolistycznych ”, nie znajdując uzasad- nienia zarówno w okolicznościach faktycznych sporu, jak i obowiązujących przepisach prawa, są – jako takie – „ bezpodstawne i nie zasługujące na uwzględnienie ”. Argu- mentując na rzecz swojego stanowiska, skarŜona podniosła, iŜ:
Nie sposób uznać, by umowom o udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie lecznictwa stacjonarnego, zawartym ze skarŜącym, moŜna było przypisać atrybut „ bezprawności ”, a to dlatego, Ŝe w 2001r. Kasa takiej umowy z Zespołem w ogóle nie zawarła. W świetle powyŜszego, w podobny sposób naleŜałoby traktować równieŜ Ŝądnie uznania za niewaŜne art. 11 pkt 6, 7 i 12 „ umowy na szpital ”. Równo- 3 cześnie, o ile postanowienia umów zawartych w 2001r. mogłyby być, zdaniem Kasy, przedmiotem postępowania wszczętego na podstawie ustawy z dnia 15 grudnia 2000r. o ochronie […], o tyle – w stosunku do umów z lat 1999 i 2000 – nie znajduje to pod- staw, gdyŜ powołany akt prawny wszedł w Ŝycie z dniem 1 kwietnia 2001r.
Jako chybiony naleŜy uznać zarzut odmowy finansowania „ usług ponad określone w umowie maksymalne wartości umów ”; z pisma Kasy wynika bowiem za- równo to, iŜ zawierała ona „ dodatkowe porozumienia dotyczące sfinansowania usług ponadlimitowych ” wykonanych przez Zespół w roku 1999r., jak i to, Ŝe kwestia rozli- czeń „ usług ponadlimitowych ” w latach 2000 i 2001 została przez strony uregulowana najpierw w umowie (na rok 2000), a następnie w „ Ogólnych warunkach umów ” (na rok 2001). Nawiązując do powyŜszego, skarŜona poinformowała ponadto, Ŝe przed Sądem Okręgowym w Gdańsku toczy się, z powództwa Zakładu, postępowanie w sprawie zapłaty za „ usługi ponadlimitowe ” zrealizowane w 1999r., wskutek tego, Ŝe „ Szpital nie zgodził się na sfinansowanie tych usług po cenach moŜliwych do zapłace- nia przez Kasę w ramach planu finansowego .”
Nie do przyjęcia są, zdaniem Kasy, zarzuty dotyczące „ wymuszania podpisywania umów ” oraz „ róŜnicowania pacjenta ”. I tak, w pierwszym wypadku skarŜona wskazała, iŜ zgodnie z ustawą z dnia 6 lutego 1997r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. Nr 28, poz. 153 z późniejszymi zmianami), jak i treścią rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 27 listopada 1998r. w spra- wie konkursu ofert na zwieranie przez Kasy Chorych umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych (Dz.U. Nr 148, poz. 978 z późniejszymi zmia- nami), działała stosownie do obligujących ją przepisów, tj. „ przeprowa- dzała konkursy ofert, w trakcie których zapraszała oferentów na nego- cjacje. Nikt nie był przymuszany do zawarcia umowy. JeŜeli strony nie dochodziły do porozumienia w sprawie ceny – spisywały protokół roz- bieŜności, co następnie brane było pod uwagę przy rozstrzyganiu kon- kursu ofert .” Mając na względzie opisane zachowania, naleŜy, zdaniem skarŜonej, uznać podniesiony przez Zakład zarzut za „ nietrafiony ”. Z kolei, w drugim wypadku podniosła, iŜ „ trudno finansować taką samą usługę, po takiej samej cenie nie uwzględniając [tego, Ŝe – dop. Preze- sa UOKiK] stawka za usługę uzaleŜniona jest od tego, jaki poziom usług oferuje szpital, jakich specjalistów zatrudnia, jak równieŜ na jakim sprzęcie i w jakich pomieszczeniach są one świadczone .” W wystąpieniu z dnia 12 czerwca 2001r. Zespół, ustosunkowując się do pi- sma skarŜonej, wskazał na następujące okoliczności mające, jego zdaniem, istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sporu prowadzonego przed organem antymonopolo- wym:
Treść umów zawartych na lata 1999, 2000 i 2001 ze skarŜoną zakłada- ła limitowanie ilości świadczeń zdrowotnych, które „ strona wnioskująca ” mogła wyko- nać na rzecz pacjentów ubezpieczonych w Kasie, przy czym wielkość ta została wnio- skodawcy „ narzucona pod groźbą nie zawarcia umowy ”. Zdaniem Zespołu takie dzia- łania są sprzeczne z: • art. 68 ust 2 Konstytucji RP gwarantującym równy dostęp obywateli do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, bo- wiem pacjenta, jako osoby trzeciej, nie mogą dotyczyć limity ustalone 4 w umowach między świadczeniodawcami i Kasami Chorych, • art. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. z 1991r., Nr 91, poz. 408 z późniejszymi zmianami) i art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1997r. o zawodzie lekarza (Dz.U. z 1997r., Nr 28, poz. 152 z późniejszymi zmianami) zobowiązujących wnioskodawcę do udzielenia niezbędnych świadczeń zdrowotnych w przypadku zagro- Ŝenia Ŝycia lub zdrowia, • art. 1a, art. 31c oraz art. 60 ustawy z dnia 7 lutego 1997r. o po- wszechnym […], gwarantującej ubezpieczonym wolny wybór lekarza i świadczeniodawcy (w tym szpitala), które zawarły umowę z kasą chorych, a niezachowanie powołanych przepisów „ prowadzi do raŜącego naruszenia zasad kon- kurencji i praw konsumentów, w tym poprzez m.in. stworzenie przez Kasy Chorych konsumentom uciąŜliwych warunków dochodzenia swoich praw wynikających z Kon- stytucji RP i ustawy o powszechnym […]. ” Równocześnie, w kontekście tych norm, jest oczywiste, Ŝe wnioskodawca bez naraŜenia się na odpowiedzialność cywilną, a nawet odpowiedzialność karną, nie moŜe odmówić przyjęcia ponadlimitowych pacjen- tów, bowiem oznaczałoby to „ zagroŜenie nie tylko zdrowia w wielu przypadkach wręcz Ŝycia pacjenta. ”
Z prawnego i ekonomicznego punktu widzenia brak zapłaty za wykona- ne świadczenia zdrowotne przekraczające określony w umowie limit oznacza dla wnio- skodawcy konieczność: • wykonywania, bez zapłaty przez Kasę, świadczeń zdrowotnych na rzecz ubezpieczonych, skutkującą m.in. tym, Ŝe wnioskodawca, nie uzyskując przychodów z tytułu udzielonych ponadlimitowych świadczeń nie moŜe uznać kosztów ich wykonania za koszty uzyskania przychodu co ozna- cza, równocześnie, obciąŜenie ich podatkiem dochodowym od osób prawnych, bowiem Zespół jest zwolniony z podatku dochodowego od osób prawnych jedynie w wypadku przeznaczenia zysku na działalność statutową, • zaniechania wykonywania świadczeń poza ilość określoną w umowie, co oznacza naruszenie ww. przepisów prawa, a tym samym „ naraŜenie się na znaczące dodatkowe straty finansowe w wyniku odpowiedzialno- ści cywilnej z tytułu odmowy wykonania świadczenia zdrowotnego na rzecz ubezpieczonego pacjenta .”
Kluczowe znaczenie dla funkcjonowania systemu powszechnych ubez- pieczeń zdrowotnych oraz, w konsekwencji, dla merytorycznego uzasadnienia wniosku Zespołu ma, jego zdaniem, odpowiedź na pytanie „ czy kasa chorych „zakupuje” świadczenia zdrowotne czy tez je jedynie „finansuje ” ? ” oraz – co jest konsekwencją rozstrzygnięcia w tym zakresie – „ czy kasa chorych ma prawo limitować ilość świad- czeń wykonywanych przez poszczególnych świadczeniodawców? ”. Zdaniem Zespołu, w istniejącym stanie prawnym, „ Kasa Chorych nie zakupuje świadczeń zdrowotnych dla ubezpieczonych lecz zobowiązana jest jedynie do ich sfinansowania ”, a fakt , iŜ przedmiotem umowy nie jest zakup świadczeń lecz – jedynie – ich finansowanie, do- wodzi w sposób jednoznaczny, Ŝe Kasa nie ma prawa limitowania ilości świadczeń re- alizowanych przez poszczególnych świadczeniodawców. Równocześnie, domniemany brak prawa do limitowania ilości świadczeń nie odbiera Kasie „ prawa do weryfikacji zasadności medycznej udzielonych świadczeń [...]. ”
Wnioskodawca, uwzględniając konsekwencję załoŜenia róŜnego stopnia 5 komplikacji wykonywanych świadczeń zdrowotnych i, wskutek tego, róŜnego kosztu realizacji odpowiadających im procedur medycznych, zgadza się „ w pełni ” z zasadą róŜnicowania cen świadczeń wykonywanych na róŜnych poziomach referencyjnych, nie znajduje jednak racjonalnych i dostatecznych, jego zdaniem powodów, dla których miałoby następować równieŜ róŜnicowanie „ cen i stawek tych samych świadczeń zdrowotnych realizowanych na tym samym poziomie referencyjnym ”, bowiem „ ich poziom skomplikowania, a tym samym – kosztochłonności powinien być identyczny z punktu widzenia średniego poziomu kosztu ich wykonania przez poszczególnych świadczeniodawców. ” W kontekście powyŜszego jako „ jedynie pozornie logiczny ” określa ar- gument Kasy, iŜ „ stawka za usługę uzaleŜniona jest od tego, jaki poziom usług oferuje szpital, jakich specjalistów zatrudnia, jak równieŜ na jakim sprzęcie, w jakich pomiesz- czeniach są one świadczone, a nie od rodzaju pacjenta ” wskazując m.in., iŜ: • Kasa finansuje poszczególne rodzaje świadczeń zdrowotnych spełniają- cych „ minimalne zasady i warunki udzielania świadczeń zdrowotnych opracowane, na podstawie zalecenia art. 53 ust. 2 ustawy z dnia 6 lu- tego 1997r. o powszechnym […], przez nią samą ”, • poprawne róŜnicowanie cen i stawek, w zaleŜności od poziomu jakości świadczonych usług, byłoby moŜliwe, gdyby: o kryteria róŜnicowania poddawały się kwantyfikacji (np. poprzez algorytmizację związku między określonym parametrem a spo- sobem jego oddziaływania na poziom cen i stawek), o stosowane kryteria były znane wszystkim świadczeniodawcom i dotyczyły ich w równym stopniu, • takie przesłanki, jak np. jakość pomieszczeń, nie powinny w ogóle sta- nowić podstawy róŜnicowania cen, bowiem naleŜy je zaliczyć do grupy czynników, które warunkują przede wszystkim „ zdolność konkurencyjną poszczególnych świadczeniodawców ”; dzięki posiadaniu wyŜszego stan- dardu pomieszczeń, zatrudnieniu renomowanych lekarzy, kaŜdy ze świadczeniodawców „ powinien walczyć o pacjenta, tj. aby dokonał on wyboru jego placówki a nie placówki konkurencyjnej ”, • uwzględnienie poziomu nowoczesności wykorzystywanych środków trwałych (w tym budynków i budowli) moŜe prowadzić, paradoksalnie, do (absurdalnej) konkluzji, iŜ ich koszty eksploatacyjne są duŜo niŜsze niŜ zakładów wybudowanych kilkadziesiąt lat temu. Postanowieniem z dnia 29 sierpnia 2001r. Prezes UOKiK zamknął postępo- wanie wyjaśniające wskazując SPZZOZ w M., iŜ jego wyniki nie dały, w zakresie zarzu- tów sformułowanych w petitum wniosku, wystarczających podstaw do wszczęcia po- stępowania antymonopolowego. Ustosunkowując się, pismem z dnia 10 września 2001r., do postanowienia o zamknięciu postępowania wyjaśniającego Zespół podniósł m.in. zarówno to, iŜ – wobec „ całkowitego pominięcia [przez organ antymonopolowy – dop. Prezesa UOKiK] analizy argumentów przedstawionych przez wnioskodawcę ” oraz tego, Ŝe „ dokonana przez Urząd wykładnia prawa regulującego funkcjonowanie systemu Powszechnych Ubezpieczeń Zdrowotnych ma charakter nie wystarczający, a przede wszystkim nie- kompletny ” – nadal podtrzymuje wniosek o wszczęcie postępowania antymonopolo- 6 wego (a w raz z nim – wszystkie argumenty przywoływane we wcześniejszych wystą- pieniach w przedmiotowej sprawie), jak i to, Ŝe jego „ główną intencją jest uzyskanie zgodnej z prawem wykładni przepisów regulujących funkcjonowanie systemu Po- wszechnych Ubezpieczeń Zdrowotnych ”. Zdaniem skarŜącego, wydaje się to konieczne „ jako warunku gwarantującego zarówno prawidłowy rozwój konkurencji na rynku świadczeń zdrowotnych, jak i dochodzenie praw konsumenckich przez ubezpieczonych pacjentów. W innym przypadku dochodzenie swoich praw przez świadczeniodawców, jak i ubezpieczonych pacjentów jest skazane na kosztochłonne i czasochłonne postę- powanie sądowe. ” Odpowiadając, pismem z dnia 19 października 2001r., na pismo Zespołu organ antymonopolowy wskazał m.in., iŜ:
mając na względzie treść art. 26 ustawy z dnia 15 grudnia 2000r. o ochronie […], definiującego zakres jego działania, nie znajduje dostatecznych przesła- nek upowaŜniających go do dokonania Ŝądanej wykładni „ przepisów regulujących funkcjonowanie systemu Powszechnych Ubezpieczeń Zdrowotnych ”, a właściwymi w tej kwestii byłyby, w jego przekonaniu, Ministerstwo Zdrowia i Urząd Nadzoru Ubez- pieczeń Zdrowotnych,
w wypadku kaŜdego postępowania antymonopolowego przedmiotem jego decyzji jest rozstrzygnięcie, na gruncie przepisów ustawy z dnia 15 grudnia 2000r. o ochronie […], dotyczące stosowania (bądź nie) przez skarŜonego przedsię- biorcę praktyk ograniczających konkurencję, a nie nieuprawnione dokonywanie, na uŜytek wnioskodawcy, wykładni prawa spoza tego zakresu,
z materiałów zgromadzonych w trakcie postępowania wyjaśniającego, a takŜe z pisma Zespołu z dnia 10 września 2001r., wynika zarówno to, Ŝe skarŜący po- strzega swój interes prawny nie tylko w zapewnieniu ” prawidłowego rozwoju konku- rencji na rynku świadczeń zdrowotnych ” (do stawiania którego to Ŝądania jest upraw- niony), ale i w „ zagwarantowaniu dochodzenia praw konsumenckich przez ubezpie- czonych pacjentów ” (do czego nie jest uprawniony), jak i to, Ŝe wnioskodawca do- mniemywając – ogólnikowo – naruszenia przez Kasę przepisów ustawy z dnia 15 gru- dnia 2000r. o ochronie […], nie wskazał, konkretnie, Ŝadnego z nich, który miałby zo- stać naruszony wskutek kwestionowanych przez niego działań skarŜonej. Przywołując wcześniejszą argumentację Zespół, pismem z dnia 8 listopada 2001r., ponownie podtrzymał wniosek o wszczęcie postępowania antymonopolowego i wskazał, iŜ – w jego przekonaniu – działania skarŜonej prowadzą do „ raŜącego naru- szenia zasad konkurencji poprzez naduŜywanie […] pozycji dominującej, o których mowa w art. 8 ust. 2 ustawy z dnia 15 grudnia 2000r. […], w tym w szczególności naruszenia art. 8 ust. 2 pkt 1, 3, 5 i 6 ”. Zdaniem wnioskodawcy, „ określenie w umowach ilości świadczeń w sposób jednoznaczny determinuje brak moŜliwości zagwarantowania prawidłowego rozwoju konkurencji na rynku świadczeń zdrowotnych ”, a „ limity świadczeń zdrowotnych do- konują nie tylko pierwotnego ale i ostatecznego podziału rynku […] pomiędzy po- szczególnych zleceniodawców. ” Tym samym, „ proces konkurencji rozumiany jako ze- staw działań zmierzających do pozyskania jak największej liczby pacjentów podlega tak znaczącemu ograniczeniu, iŜ w rzeczywistości staje się fikcją. Fikcją jest bowiem – zdaniem Zespołu – konkurencja, która u swoich podstaw zakłada limitowaną ilość 7 świadczeń, które wnioskodawca moŜe zrealizować na rzecz pacjentów (konsumen- tów). ” Mając na względzie powyŜsze, po wniesieniu przez skarŜącego opłaty, o której mowa w art. 77 ust. 1 ustawy z dnia 15 grudnia 2000r. o ochronie […], Prezes UOKiK wszczął, postanowieniem z dnia 13 grudnia 2001r., niniejsze postępowanie antymonopolowe. W odpowiedzi na pismo zawiadamiające o jego wszczęciu, BranŜowa Kasa Chorych dla SłuŜb Mundurowych z siedzibą w Warszawie wniosła o wydanie decyzji niestwierdzającej stosowania przez nią praktyk ograniczających konkurencję, a na rzecz swojego stanowiska przytoczyła następującą argumentację:
W 1999r. łączyły skarŜoną z wnioskodawcą umowy na leczenie stacjo- narne, pomoc doraźną, ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne oraz podstawową opiekę zdrowotną, w 2000r. – umowy na podstawową opiekę zdrowotną, hemodializy i pomoc doraźną, natomiast w 2001r. – umowy na podstawową opiekę zdrowotną, nocną stacjonarną pomoc lekarską, pomoc doraźną oraz ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne w zakresie: dermatologii, chorób płuc i gruźlicy, opieki okulistycznej, ginekologiczno-połoŜniczej oraz rehabilitacyjnej.
Kwestionowane przez Zespół narzucanie „ limitów świadczeń pod groźbą nie zawarcia umowy ” nie moŜe się odnosić, w Ŝadnym wypadku, do umów dotyczą- cych podstawowej opieki zdrowotnej, a to dlatego, iŜ są one finansowane „ poprzez określenie stawki kapitacyjnej za objęcie opieką jednego pacjenta przez okres jednego roku. Maksymalna wartość umowy zaleŜy więc od liczby pacjentów zapisanych do da- nego poz i podlega ciągłym zmianom w ciągu roku .” Równocześnie, w wypadku pozo- stałych umów brak jakichkolwiek dowodów wnioskodawczyni na to, by w procedurach zawierania umów kwestionowane przez nią działania „ narzucania ” miały miejsce.
O ile podnoszona przez wnioskodawczynię niezgodność zawieranych przez Kasę postanowień umów tak z Konstytucją, jak i z ustawami (innymi niŜ ustawa z dnia 15 grudnia 2000r. o ochronie […]), moŜe być, co najwyŜej, przedmiotem po- stępowania przed sądem cywilnym, o tyle dla bytu praktyk ograniczających konkurencję, wskazanych przez wnioskodawcę, niezbędne byłoby zajmowanie przez skarŜoną pozycji dominującej na rynku relewantnym. Jak dotąd, pomimo tego, Ŝe to na Zespole spoczywa cięŜar przeprowadzenia dowodu na tę okoliczność, takiego dowodu do akt sprawy nie dołączył.
Nie moŜe się ostać, zdaniem Kasy, takŜe zarzut o „ niezakontraktowaniu ilości świadczeń zgodnie z prognozami oraz moŜliwościami przerobowymi ZOZ ”, bo- wiem dowodzi on braku akceptacji dla nowego systemu kontraktowania usług zdro- wotnych, w którym, w miejsce dotychczasowego kryterium przyznawania środków finansowych świadczeniodawcom, tj. wielkości placówki (ilości łóŜek, personelu), za- stosowano kryterium finansowania konkretnych procedur medycznych w ramach po- siadanych przez Kasę środków (a nie – „ mocy przerobowych ” znajdujących się w dys- pozycji szpitala).
Nie do przyjęcia są równieŜ zarzuty stosowania niejednolitych warun- ków w umowach z innymi świadczeniodawcami oraz niestosowania jednolitych zasad kontraktowania świadczeń zdrowotnych w stosunku do wszystkich świadczeniodaw- ców. 8 W pierwszym wypadku Kasa podniosła, iŜ kontraktuje ilość usług w zaleŜności, co do zasady, od „ stopnia koncentracji osób naleŜących do BKCH. W roku 1999, jak w Ŝadnym innym, koncentracja ta była de- terminowana rozmieszczeniem osób korzystających z tzw. branŜowych (wojsk, policja, PKP) ośrodków zdrowotnych. ” Kwestionowane przez wnioskodawcę róŜnice w cenach za usługi tego samego rodzaju są pochodną kilku czynników, w tym: poziomu referencyjnego (wynikają- cego w 1999r. z ustaleń, na podstawie art. 31c ust. 4 ustawy z dnia 7 lutego 1997r. o powszechnym […], Ministra Zdrowia), posiadanych kwalifikacji personelu medycznego, oraz posiadanego sprzętu me- dycznego. Równocześnie, z pism Zakładu nie wynika, „ z którym to świadczeniodawcą z tego samego poziomu referencyjnego, funkcjonu- jącym na tym samym, co wnioskujący, rynku właściwym, BKCH za- warła umowę na innych warunkach. ” Nawiązując do drugiego zarzutu Kasa wskazała, iŜ w stosunku do wszystkich świadczeniodawców funkcjonujących na obszarze działania Oddziału w Gdańsku (obejmującego swym działaniem obszar wspólny z Zespołem) zawierano umowy tej samej treści co do zasad finanso- wania (w zakresie terminów i formy, ograniczenia miesięcznej płatno- ści do 1/12 całego kontraktu, moŜliwości dokonania zapłaty z opóź- nieniem oraz określenia maksymalnej wartości umowy), zasad sprawozdawczości, zasad udzielania świadczeń ubezpieczonym, a takŜe sposobu i powodów rozwiązywania umowy. Istniejące róŜnice, jeśli występowały, wynikały wyłącznie z uwzględnienia konsekwencji stosowania kryteriów oceny ofert (o których mowa w ustawie z dnia 6 lutego 1997r. o powszechnym […]) oraz odmiennych: ilości kontrakto- wanych usług i ich ceny.
Trudny do zrozumienia jest zarzut uzyskiwania przez skarŜoną, wskutek domniemanego stosowania praktyk ograniczających konkurencję, nieuzasadnionych korzyści, albowiem, zgodnie z art. 131 ustawy z dnia 7 lutego 1997r. o powszechnym […], kasy chorych są instytucjami non profit. Oznacza to, Ŝe nie są one nastawione na jakikolwiek zysk, a wszelkie nadwyŜki wynikające w „ mniejszego wykonania planu fi- nansowego ” muszą być przeznaczone na opłacanie świadczeń zdrowotnych. NaleŜy nadmienić, Ŝe w 1999r. Kasa poniosła stratę w wysokości 271,5 mln złotych (nadwyŜ- ka kosztów nad przychodami wyniosła aŜ 14%).
Odpowiadając na zarzut dokonania „ pierwotnego i ostatecznego po- działu rynku świadczeń zdrowotnych pomiędzy poszczególnych świadczeniodawców ” Kasa wskazała, iŜ jest on trudny do utrzymania w świetle choćby tego, iŜ „ juŜ w 2000 i 2001 ZOZ nie zdecydował się na zawarcie umowy z BKCH na usługi szpitalne. ” Jej zdaniem, przytoczone okoliczności wskazują raczej na to, Ŝe rynek „ podlega stałym przemianom restrukturyzacyjnym, podmiotowym i przedmiotowym . ” M AJĄC NA WZGLĘDZIE ZEBRANY MATERIAŁ DOWODOWY , P REZES U RZĘDU O CH - RONY K ONKURENCJI I K ONSUMENTÓW ZWAśYŁ , CO NASTĘPUJE . 9 Przedmiotem niniejszego postępowania antymonopolowego jest rozstrzy- gnięcie, czy kwestionowane przez SPZZOZ w M. działania BranŜowej Kasy Chorych dla SłuŜb Mundurowych z siedzibą w Warszawie polegające, zdaniem skarŜącego, na:
narzuceniu nieuczciwych warunków zakupu w postaci limitów ilości świadczeń „ niezgodnych z prognozą zapotrzebowania na świadczenia zdrowotne oraz moŜliwościami przerobowymi wnioskodawcy ”,
stosowaniu w podobnych umowach z osobami trzecimi (innymi świad- czeniodawcami) niejednolitych warunków umów (róŜnych limitów i cen tego samego rodzaju świadczeń zdrowotnych), powodujących róŜnicowanie warunków konkurencji,
przeciwdziałaniu ukształtowaniu się warunków niezbędnych do rozwoju konkurencji wskutek „ niestosowania ” jednolitych zasad kontraktowania świadczeń zdrowotnych w stosunku do wszystkich świadczeniodawców,
narzuceniu uciąŜliwych warunków umów przynoszących nieuzasadnione korzyści wskutek odmowy zapłaty za świadczenia zdrowotne wykonane przez skarŜącą ponad limit „ narzucony w umowie ”, wyczerpują znamiona ogólnego zakazu naduŜywania przez jednego lub kilku przedsię- biorców pozycji dominującej na rynku właściwym, wynikającego z art. 8 ust. 1 ustawy z dnia 15 grudnia 2000r. o ochronie […], uszczegółowionego następnie w art. 8 ust. 2, odpowiednio, w pkt 1, 3, 5 i 6. W kontekście powyŜszego, kwestią wymagającą rozwaŜenia jest, w pierw- szej kolejności, to, czy kasom chorych, jako takim, przysługuje przymiot przedsiębior- cy – w rozumieniu art. 4 ust. 1 powołanej ustawy – i czy, tym samym, ich działania mogą podlegać ocenie Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów pod ką- tem ewentualnego naruszenia przepisów tej ustawy. Zgodnie z brzmieniem powołanego przepisu, przez przedsiębiorcę rozumie się nie tylko przedsiębiorcę, o którym mowa w ustawie z dnia 19 listopada 1999r. Prawo działalności gospodarczej (Dz.U. z 1999r., Nr 101, poz. 1178 z późniejszymi zmianami), ale równieŜ m.in. osoby fizyczne i prawne, a takŜe jednostki organizacyjne nie posiadające osobowości prawnej, organizujące lub świadczące usługi o charakte- rze uŜyteczności publicznej, które nie wyczerpują przesłanek działalności gospodarczej w rozumieniu tej ustawy. Kasy chorych, jako instytucje samorządowe, reprezentujące ubezpieczo- nych, posiadające osobowość prawną (co wynika z brzmienia art. 66 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 6 lutego 1997r. o powszechnym […]), nie spełniają pierwszego kryterium przy- toczonej definicji, tzn. nie prowadzą – wskutek zakazu wynikającego z art. 4 ust. 7 tej ustawy – działalności gospodarczej (w sensie ustawy z dnia 19 listopada 1999r. Prawo działalności gospodarczej). W ocenie Prezesa UOKiK, kasy chorych spełniają natomiast drugi warunek, tzn. organizują usługi o charakterze uŜyteczności publicznej. Działalność prowadzona w tym zakresie ma tę własność, iŜ wiąŜe się zazwyczaj z brakiem ekwiwalentności świadczeń (odbiorcy ponoszą jedynie część realnych kosztów uzyskanego świadcze- nia), nie jest nastawiona na osiąganie zysku (aczkolwiek powinna być prowadzona w oparciu o zasady racjonalności gospodarczej) i wymaga zasilania finansowego ze środ- 10 ków zewnętrznych, publicznych (patrz: Kosikowski C., Prawo gospodarcze publiczne, Warszawa 1994). Świadczenie usług zdrowotnych, wyczerpując powyŜsze przesłanki, moŜe być zatem uznane za działalność o charakterze publicznym. Nie budzi wątpliwości, iŜ podmiotami świadczącymi usługi o charakterze uŜyteczności publicznej, a więc przedsiębiorcami z punktu widzenia ustawy z dnia 15 grudnia 2000r. o ochronie […], są niewątpliwie zakłady opieki zdrowotnej. Kasy cho- rych, co oczywiste, nie zajmując się bezpośrednio świadczeniem usług tego rodzaju, są jednak zobowiązane do zapewnienia ubezpieczonym szeregu świadczeń wymienio- nych w art. 31 ust. 2 ustawy z dnia 6 lutego 1997r. o powszechnym […], a obowiązek ten realizują zarówno poprzez zawieranie stosownych umów z zakładami opieki zdro- wotnej i osobami wykonującymi zawód medyczny (art. 53 ust. 1 ww. ustawy), uprzednio określając warunki dotyczące udzielania świadczeń zdrowotnych, zapewnie- nia ich jakości i dostępności, rozliczania kosztów i mechanizmów ograniczania wzrostu tych kosztów (art. 53 ust. 2), jak i kontrolę wykonania zawartych umów (na podstawie art. 61). Mając na względzie wyniki powyŜszej analizy, organ antymonopolowy przy- jął, iŜ działania BranŜowej Kasy Chorych dla SłuŜb Mundurowych z siedzibą w War- szawie, jako osoby prawnej „ kreującej [szeroko rozumiany] rynek usług publicznych ”, a tym samym – przedsiębiorcy, w sensie art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 15 grudnia 2000r. o ochronie […], mogą podlegać ocenie z punktu widzenia przepisów tej ustawy. 1 Ewaluacja dokonywana w tym przedmiocie przez Prezesa UOKiK ma, z ko- nieczności, ograniczony zakres: pomija – z oczywistych względów – nie tylko rozstrzy- gnięcie zagadnienia poprawności konstrukcji systemu powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych oraz oczekiwania wnioskodawczyni w przedmiocie „ zgodnej z prawem wykładni przepisów regulujących funkcjonowanie [tego – dop. Prezesa UOKiK] syste- mu ”, ale i odpowiedź na pytanie, czy skarŜona, w sposób właściwy, realizuje nałoŜone na nią ustawowo obowiązki, tj. czy skutecznie zabezpiecza potrzeby osób ubezpieczo- nych, bowiem ochrona ich interesu naleŜy, z mocy art. 151 ustawy z dnia 6 lutego 1997r. o powszechnym […], do zadań Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych, koncentruje się natomiast na analizie wpływu decyzji Kasy, zwłaszcza dotyczących treści umów i procedur związanych z ich zawieraniem, na rynek świadczeń zdrowot- nych oraz przedsiębiorców na nim funkcjonujących (kas chorych, świadczeniodawców) i zgodności (bądź niezgodności) działań skarŜonej z treścią art. 8 ust. 2 pkt 1, 3, 5 i 6 ustawy z dnia 15 grudnia 2000r. o ochronie […]. Wypełnienie postulatu zapewnienia poprawności metodologicznej tak okre- ślonego obszaru oceny wymaga łącznego przeprowadzenia, co najmniej, następują- cych działań:
delimitacji rynku relewantnego (istotnego, właściwego w sprawie),
ustalenia, czy na tak zdefiniowanym rynku skarŜony przedsiębiorca 1 Godzi się zauwaŜyć, iŜ trafność takiego podejścia potwierdza m.in. wyrok Sądu Antymo- nopolowego z dnia 13 sierpnia 2001r., sygn. akt XVII Ama 114/00; patrz teŜ w tej sprawie: Fedorowicz H., Pielęgniarki mogą samodzielnie świadczyć usługi. Monopolistyczne praktyki Małopolskiej Kasy, Rzeczpospolita z dnia 17 sierpnia 2001r. 11 zajmuje pozycję dominującą,
zbadania, czy – w wypadku pozytywnego rozstrzygnięcia tej kwestii – pozycja ta została przez niego naduŜyta. Praktyki ograniczające konkurencję w kaŜdym wypadku ujawniają się na rynku, a władza rynkowa przedsiębiorcy nie realizuje się na rynku pojętym ogólnie lecz na rynku istotnym w konkretnej sprawie (w wymiarach, co najmniej, przedmioto- wym, przestrzennym i czasowym), z właściwymi mu relacjami konkurencyjności, obejmującymi tych „ uczestników gry rynkowej ”, w stosunku do których toczy się po- stępowanie antymonopolowe. Delimitacja rynku relewantnego i ustalenie pozycji zaj- mowanej na nim przez Kasę stanowi zatem kluczowy punkt dalszych rozwaŜań odno- śnie naruszenia (bądź nie) przez skarŜoną przepisów ustawy z dnia 15 grudnia 2000r. o ochronie […], a w szczególności jej art. 8 ust 2 pkt 1, 3, 5 i 6. Dla potrzeb ustalenia rynku relewantnego, odnoszącego się do przedsię- biorcy, w stosunku do którego toczy się postępowanie antymonopolowe i zarazem wskazującego, czy i w jakim stopniu jest on poddany współzawodnictwu ze strony konkurentów, tj. przedsiębiorców działających w porównywalnych warunkach, ko- nieczna jest analiza tych wszystkich elementów, które mają decydujące znaczenie dla treści relacji konkurencyjnych. W świetle powołanej definicji widać, Ŝe określenie ryn- ku relewantnego nie moŜe zostać ograniczone do wymiaru przedmiotowego (towaru lub świadczonej usługi) lecz powinno zawierać równieŜ inne składniki, m.in. terytorial- ny i czasowy. W okolicznościach faktycznych niniejszej sprawy szeroko rozumiany wymiar przedmiotowy rynku wynika wprost z zapisów ustawy z dnia 6 lutego 1997r. o po- wszechnym […], wprowadzającej w art. 1 „ powszechne obowiązkowe ubezpieczenia zdrowotne ”, i zlecającej czynności z nimi związane, zgodnie z brzmieniem art. 4 ust. 1, instytucjom ubezpieczenia zdrowotnego, zwanym kasami chorych. Oznacza to, iŜ na rynku przedmiotowym, zdefiniowanym jak wyŜej (realizacja powszechnych świadczeń zdrowotnych), instytucje te uzyskały szczególną pozycję: wyłącznie one – w warun- kach przyznanego im ustawowo „ monopolu ” i w granicach wskazanego przez ustawo- dawcę obszaru działania – „ gromadzą środki finansowe słuŜące realizacji świadczeń zdrowotnych, zarządzają nimi oraz zawierają umowy na udzielanie tych świadczeń ” (art. 4 ust. 2). Poczynione uwagi organ antymonopolowy odnosi, w szczególności do skar- Ŝonej, tj. BranŜowej Kasy Chorych dla SłuŜb Mundurowych z siedzibą w Warszawie, utworzonej na podstawie rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 8 grudnia 1998r. (Dz.U. z 1998r., Nr 148, poz. 969 ze zmianami), oraz Pomorskiej Regionalnej Kasy Chorych z siedzibą w Gdańsku, którą powołano na podstawie § 1 punkt 1 i 2 ppkt 11 rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 7 grudnia 1998r. w sprawie utworzenia regionalnych Kas Chorych i ich oddziałów, określenia ich siedzib i obszaru działania oraz nadania im statutów (Dz.U. z 1998r., Nr 152, poz. 989), które – od momentu ich powołania, tj. od dnia 1 stycznia 1999r. – stały się jedynymi, na obsza- rze objętym działalnością Zespołu, instytucjami uprawnionymi do zawierania i finan- sowania umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych na rzecz ubezpieczonych. Wyjaśnieniu, czy i w jakim stopniu BranŜowa Kasa Chorych, funkcjonując 12 na rynku świadczeń zdrowotnych realizowanych na rzecz ubezpieczonych na obszarze objętym działalnością skarŜącego przedsiębiorcy, „ była i jest poddana współzawodnic- twu ze strony innych konkurentów ” (tu: Pomorskiej Regionalnej Kasy Chorych), a w konsekwencji – ustaleniu, jaką na tym rynku pozycję zajmowała i zajmuje, słuŜy, zda- niem Prezesa UOKiK, w pierwszym rzędzie, analiza przepisów regulujących w latach 1999-2002 procedury pozyskiwania przez kasy chorych członków, na rzecz których miałyby działać. I tak, zgodnie z treścią art. 168a ust. 1 ustawy z dnia 6 lutego 1997r. o powszechnym […], osoby objęte obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego stały się, z jej mocy, z dniem 1 stycznia 1999r., członkami regionalnej kasy chorych właściwej dla ich miejsca zamieszkania, z wyłączeniem, na podstawie art. 168a ust. 2, osób odpo- wiadających warunkom określonym w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 8 grudnia 1998r. w sprawie utworzenia BranŜowej Kasy Chorych dla SłuŜb Mundurowych, które, po złoŜeniu do dnia 31 grudnia 1998r. pisemnej deklaracji członkostwa, stały się, rów- nieŜ z dniem 1 stycznia 1999r., członkami tej Kasy. Równocześnie, jak wynika z brzmienia art. 168b powołanej ustawy wniosek ubezpieczonego o zmianę członkostwa w kasie chorych mógł zostać uwzględniony nie wcześniej niŜ z dniem 1 stycznia 2000r. (z wyjątkiem przypadku zmiany miejsca zamieszkania poza obszar działania kasy chorych, której ubezpieczony był dotychczas członkiem). Z kolei, z mocy § 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 4 stycznia 2000r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie utworzenia BranŜowej Kasy Chorych dla SłuŜb Mundurowych (Dz.U. z 2000r., Nr 2, poz. 16), jej członkami mogły być juŜ nie tylko osoby z tzw. „ uprawnieniami mundurowymi ”, ale, po złoŜeniu deklaracji przystą- pienia do Kasy bądź wniosku o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne, równieŜ inne osoby. Procedurę zmiany kasy chorych uregulowano, w sposób kompleksowy, w ustawie z dnia 20 lipca 2001r. o zmianie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdro- wotnym oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. z 2001r., Nr 88, poz.961). W aktualnym stanie prawnym, obowiązującym od dnia 27 września 2001r., zgodnie z postanowie- niami art. 16 ust. 12 i 13 znowelizowanej ustawy z dnia 6 lutego 1997r. o powszech- nym […], osoby, zainteresowane zmianą mogą ją zrealizować poprzez złoŜenie wnio- sku o ubezpieczenie za pośrednictwem płatnika ich składki, który przekazuje ten wnio- sek do 15 dnia następnego miesiąca wskazanej kasie. Kasa chorych, do której skiero- wany został wniosek, ubezpiecza wnioskodawcę od pierwszego dnia miesiąca nastę- pującego po miesiącu, w którym wniosek został przekazany. Zdaniem Prezesa UOKiK, przywołane wyŜej przepisy nie pozostawiają wąt- pliwości, iŜ w latach 1999-2002, wobec faktu zróŜnicowanego podejścia ustawodawcy do kwestii swobody wyboru kasy chorych przez ubezpieczonych, skarŜona znajdowała się w dwóch odmiennych sytuacjach:
w okresie pomiędzy dniem 1 stycznia 1999r. i dniem 4 stycznia 2000r. była jedyną instytucją „ gromadzącą – na rzecz osób odpowiadających warunkom określonym w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 8 grudnia 1998r. w sprawie utworzenia BranŜowej Kasy Chorych dla SłuŜb Mundurowych – środki finansowe słu- Ŝące realizacji świadczeń zdrowotnych, zarządzającą nimi oraz zawierającą umowy na 13 udzielanie tych świadczeń ”,
w okresie pomiędzy dniem 4 stycznia 2000r. a datą wszczęcia niniej- szego postępowania (i w czasie jego prowadzenia) pozostawała, w zakresie utrzymy- wania i pozyskiwania nowych członków z terenu działania SPZZOZ w M., w „ relacjach konkurencyjnych ” z Pomorską Regionalna Kasą Chorych. Poszerzenie procesu delimitacji rynku relewantnego o kryterium czasowe, stanowiące wyróŜnik tych sytuacji, powoduje, iŜ uczestników tego samego rynku przedmiotowego, zlokalizowanego w określonej przestrzeni geograficznej (tu: rynku świadczeń zdrowotnych realizowanych na rzecz ubezpieczonych na obszarze objętym działalnością skarŜącego przedsiębiorcy), tj. skarŜoną i Pomorską Regionalną Kasę Chorych, naleŜy przypisać:
w okresie do dnia 4 stycznia 2000r. – do odrębnych, rozłącznych, ryn- ków relewantnych, na których, działając na rzecz wskazanych im, z mocy prawa, grup ubezpieczonych (i tylko tych grup), zajmowali pozycję monopolistyczną,
w okresie od dnia 4 stycznia 2000r. – do wspólnego rynku relewantne- go, na którym pozostają w „ relacji konkurencyjności ”. Biorąc pod uwagę fakt, iŜ stawiane BranŜowej Kasie Chorych zarzuty doty- czą domniemanego naduŜycia pozycji dominującej (monopolistycznej), którą z woli ustawodawcy zajmowała, bez wątpienia, w okresie do dnia 4 stycznia 2000r., ale po- siadanie której po tej dacie nie moŜe juŜ być wywiedzione z ww. przesłanki, Prezes UOKiK, w kolejnym kroku, niezbędnym dla rozstrzygnięcia niniejszego sporu, zbadał, czy skarŜonej, funkcjonującej od dnia 4 stycznia 2000r. na rynku relewantnym, wła- ściwym dla tego okresu czasu, taką pozycję równieŜ moŜna przypisać. W celu identyfikacji „ siły przetargowej ” uczestników tak zdefiniowanego rynku organ antymonopolowy posłuŜył się estymatorem w postaci poziomu miernika określającego udział ilości osób ubezpieczonych w BranŜowej Kasie Chorych znajdują- cych się pod opieką SPZZOZ w M. w stosunku do łącznej ilości osób ubezpieczonych, naleŜących do skarŜonej i Pomorskiej Regionalnej Kasy Chorych, objętych opieką tego Zespołu (por. tablicę 1). Tablica 1 Osoby ubezpieczone, naleŜące do BranŜowej Kasy Chorych dla SłuŜb Mundurowych z siedzibą w Warszawie i Pomorskiej Regionalnej Kasy Chorych z siedzibą w Gdańsku, korzystające z usług świadczonych przez SPZZOZ w M. w latach 2000-2002 S TAN NA DZIEŃ I LOŚĆ OSÓB NALE- śĄCYCH DO BKCH D SM * I LOŚĆ OSÓB NALE śĄCYCH DO PRKCH ** Ł ĄCZNA ILOŚĆ OSÓB NALEśĄ CYCH DO BKCHDSM I PRKCH (2/4) * 100% 1 2 3 4 5 31.01.2000 4,07% 29.02.2000 3,52% 31.03.2000 3,55% 30.04.2000 3,55% 14 31.05.2000 3,55% 30.06.2000 3,30% 31.07.2000 3,36% 31.08.2000 3,36% 30.09.2000 3,42% 31.10.2000 3,35% 30.11.2000 3,37% 31.12.2000 3,36% 31.01.2001 3,42% 28.02.2001 3,48% 31.03.2001 3,60% 30.04.2001 3,33% 31.05.2001 3,42% 30.06.2001 3,17% 31.07.2001 3,33% 31.08.2001 3,22% 30.09.2001 3,40% 31.10.2001 3,10% 30.11.2001 3,03% 31.12.2001 7,79% 31.01.2002 7,26% 28.02.2002 7,40% * BranŜowa kasa Chorych dla SłuŜb Mundurowych z siedzibą w Warszawie ** Pomorska Regionalna Kasa Chorych z siedzibą w Gdańsku Mając na względzie zarówno to, iŜ stosownie do treści art. 4 ust. 9 ustawy z dnia 15 grudnia 2000r. o ochronie […], przez pozycję dominującą rozumie się „ pozy- cję przedsiębiorcy, która umoŜliwia mu zapobieganie skutecznej konkurencji na rynku właściwym przez stworzenie mu moŜliwości działania w znacznym zakresie niezaleŜnie od konkurentów, kontrahentów oraz konsumentów; domniemywa się, Ŝe przedsiębior- ca ma pozycję dominującą, jeŜeli jego udział w rynku przekracza 40% ”, jak i to, Ŝe w badanym okresie, tj. pomiędzy styczniem 2000r. i lutym 2002r. udział BranŜowej Kasy Chorych w rynku relewantnym nie przekraczał nawet 8% (wobec ponad 92% Pomor- skiej Regionalnej Kasy Chorych), Prezes UOKiK uznał, iŜ w tych okolicznościach nie sposób przypisać jej, Ŝadną miarą, posiadania, w tym czasie, takiej pozycji. Zebrany w aktach sprawy materiał dowodowy oraz przeprowadzona, na jego podstawie, analiza „ zdolności konkurencyjnej ” obu Kas Chorych pozwalają zatem na stwierdzenie, iŜ za- rzuty Zakładu mogą dotyczyć tylko i wyłącznie okresu od dnia 1 stycznia 1999r. do dnia 4 stycznia 2000r., bowiem po tej dacie skarŜona, wskutek utraty uprzywilejowa- nej pozycji na rynku relewantnym, nie mogła juŜ jej naduŜyć, a w konsekwencji – na- ruszyć, w zakresie wynikającym z wniosku o wszczęcie postępowania antymonopolo- wego, przepisów ustawy z dnia 15 grudnia 2000r. o ochronie […]. Mimo, iŜ w świetle dokonanych ustaleń, zajmowanie przez BranŜową Kasę Chorych uprzywilejowanej pozycji w okresie do 4 stycznia 2000r. nie budzi wątpliwo- 15 ści, to naleŜy podnieść, iŜ ustawodawca nie zakazuje jej posiadania, sankcjonowaniu podlegają natomiast wszelkie działania dominanta zmierzające do wykorzystania wła- dzy rynkowej w sposób sprzeczny z prawem konkurencji. W kontekście poczynionych uwag, jak i zebranego w trakcie postępowania antymonopolowego materiału dowodowego, zarzut kierowany pod adresem BranŜo- wej Kasy Chorych dla SłuŜb Mundurowych przez SPZZOZ w M., tj. podejmowania przez nią działań niezgodnych z ustawą z dnia 15 grudnia 2000r. o ochronie […], po- legających m.in. na „ wymuszaniu ” zgody skarŜącego na wprowadzanie, „ pod groźbą nie zawarcia ”, do umów z lat 1999-2002 zapisów określających ilości świadczeń „ nie- zgodnych z prognozą zapotrzebowania […] oraz moŜliwościami przerobowymi wnio- skodawcy ”, a takŜe na odmowie zapłaty za wykonanie świadczeń ponad „ limit wyko- nany w umowie ”, nie moŜe się ostać. Na rzecz stanowiska Prezesa UOKiK przemawiają m.in. następujące prze- słanki:
Jest między stronami niesporne, iŜ w 1999r. łączyły je „ umowy na le- czenie stacjonarne, pomoc doraźną, ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne oraz podstawową opiekę zdrowotną ”, z kolei w 2000r. – „ umowy na podstawową opiekę zdrowotną, hemodializy i pomoc doraźną ”, natomiast w 2001r. – „ umowy na podsta- wową opiekę zdrowotną, nocną stacjonarną pomoc lekarską, pomoc doraźną oraz ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne w zakresie: dermatologii, chorób płuc i gruźlicy, opieki okulistycznej, ginekologiczno-połoŜniczej oraz rehabilitacyjnej ”, jak i to, Ŝe z wyjątkiem umów dotyczących podstawowej opieki zdrowotnej, wszystkie po- zostałe „ zakładały limitowanie świadczeń zdrowotnych, które strona wnioskująca mo- gła wykonać na rzecz pacjentów ubezpieczonych w Kasie ”.
Zgodnie z postanowieniami ustawy z dnia 6 lutego 1997r. o powszech- nym […]: • kasa chorych, w celu zapewnienia ubezpieczonym świadczeń określo- nych ustawą, działając po myśli art. 4 ust. 2, gromadzi środki finanso- we słuŜące realizacji świadczeń zdrowotnych, zarządza nimi oraz zawie- ra umowy na udzielanie tych świadczeń, • świadczenia zdrowotne są, odpowiednio do treści art. 4 ust. 3, udzie- lane w ramach środków finansowych znajdujących się w posiadaniu kasy (w taki jednak sposób, by – jednocześnie – odpowiadały zarówno aktualnej wiedzy, jak i praktyce medycznej), • zawieranie przez kasę umów o udzielanie świadczeń odbywa się, zgod- nie z brzmieniem art. 54 ust. 1, po uprzednim przeprowadzeniu kon- kursu ofert, którego procedury reguluje rozporządzenie Ministra Zdro- wia i Opieki Społecznej z dnia 27 listopada 1998r. w sprawie konkursu ofert na zawieranie przez Kasy Chorych umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych (Dz.U. z 1998r., Nr 148, poz. 978 z późniejszymi zmiana- mi), • zawierając umowę kasa jest zobowiązana do przestrzegania zarówno zasady zrównowaŜenia kosztów z przychodami (art. 53 ust. 3 pkt 1), jak i zasady, Ŝe suma kwot jej zobowiązań wobec świadczeniodawców ze wszystkich zawartych umów musi się mieścić w planie finansowym 16 kasy (art. 53 ust. 3 pkt 2), • zawierane przez kasę umowy powinny określać nie tylko rodzaj i zakres udzielanych świadczeń (art. 53 ust. 4 pkt 1), warunki i zasady ich udzielania (pkt 2), zasady rozliczeń ze świadczeniodawcami (pkt 3), ale takŜe – maksymalną kwotę zobowiązania kasy wobec świadczeniodaw- cy (pkt 4).
Wymienione zobowiązania i powinności nałoŜone przez ustawodawcę na kasy chorych, aczkolwiek nie jedyne w tej mierze 2 , nie pozostawiają wątpliwości, iŜ ich zamierzonym celem jest stymulowanie dokonywania przez te instytucje – w ra- mach uruchamianych przez nie procedur konkursu ofert na zawieranie umów o udzie- lanie świadczeń zdrowotnych – racjonalnych wyborów, tak, aby uwzględniały one za- równo ich rzeczywistą zdolność płatniczą (zdolność do ponoszenia określonych wydat- ków w ramach planu finansowego), jak i zapewniały ubezpieczonym moŜliwość wybo- ru świadczeniodawcy oraz odpowiedni poziom świadczeń i ich dostępność.
Dokonując tych wyborów kasy nie mogą abstrahować, co oczywiste, od prognoz zapotrzebowania na usługi zdrowotne, ale z woli ustawodawcy zarówno tym prognozom, jak i „ posiadanym – przez świadczeniodawców – mocom przerobo- wym ” nadano znaczenie co najwyŜej informacyjne, bowiem, jak to słusznie podniosła skarŜona – „ w miejsce dotychczasowego kryterium przyznawania środków finanso- wych […], tj. wielkości placówki (ilości łóŜek, personelu), zastosowano kryterium fi- nansowania konkretnych procedur medycznych w ramach posiadanych przez Kasę środków (a nie „mocy przerobowych” znajdujących się w dyspozycji szpitala) ”.
Wolno sądzić, iŜ w tak skonstruowanym systemie powszechnych ubez- pieczeń zdrowotnych podstawą relacji między kasą chorych a świadczeniodawcami jest, co do zasady, umowa cywilnoprawna, której integralną część stanowi, z mocy art. 53 ust. 4 pkt 4 ustawy z dnia 6 lutego 1997r. o powszechnym […], obligatoryjny zapis określający „ maksymalną kwotę zobowiązania kasy wobec świadczeniodawcy ”. Równocześnie, nie moŜna jednak pominąć faktu, iŜ treść tego zapisu stanowi przed- miot sporów prowadzonych zarówno przed sądami cywilnymi, jak i – w wypadku ni- niejszego postępowania – przed Prezesem UOKiK.
Wiele wskazuje na to, Ŝe w kształtującej się linii orzeczniczej sądów cywilnych przewaŜa pogląd, zgodnie z którym „ maksymalne zobowiązanie kasy ” uzna- je się za wiąŜące w rozliczeniach między stronami. 3 Kształtowanie się takiego stanowi- 2 Jak podnosi się w piśmiennictwie, „ NaleŜy takŜe mieć na względzie zasady gospodarki fi- nansami publicznymi, jako Ŝe kasy w 2000r. zostały włączone do sektora finansów publicznych. Oprócz zwiększenia kontroli państwa nad systemem oznacza to dodatkowe ograniczenia w dysponowaniu środ- kami publicznymi, jakimi są składki na ubezpieczenia zdrowotne. W razie zaś przekroczenia planu finan- sowego zarząd kasy moŜe ponosić odpowiedzialność za naruszenie dyscypliny finansów publicznych. Na straŜy dyscypliny finansów kas chorych stoi takŜe Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych (UNUZ). […] JeŜeli kasa prowadzi gospodarkę finansową sprzecznie z prawem, a więc w sposób zawiniony upo- rczywie przekracza plan finansowy, UNUZ moŜe ingerować poczynając od nałoŜenia kary pienięŜnej na członków zarządu kasy, kończąc na ustanowieniu zarządu komisarycznego .” (por. Pawłowski I., Limito- wanie świadczeń zdrowotnych. Spory sądowe kas chorych ze szpitalami, Rzeczpospolita z dnia 11 lipca 2002r.) 3 Teza ta moŜe znaleźć uzasadnienie w dziewięciu wyrokach, w tym trzech sądu apelacyj- nego wydanych w gdańskim okręgu apelacyjnym, oddalających roszczenia zakładów opieki zdrowotnej w zakresie zapłaty z tytułu wykonanych przez nie „ świadczeń ponadlimitowych ” (por. Pawłowski I., Limitowanie …) 17 ska jest implicite przyzwoleniem na to, by kasy, zgodnie z literą ustawy z dnia 6 lute- go 1997r. o powszechnym […], poprzez limitowanie wielkości środków finansowych przeznaczanych na realizację kontraktów uzyskały de facto moŜliwość limitowania ilo- ści wykonywanych przez świadczeń zdrowotnych na rzecz ubezpieczonych.
W istniejącym stanie faktycznym, zarzut odmowy finansowania przez BranŜową Kasę Chorych usług zrealizowanych przez Zespół, ponad ustalone w umo- wach limity, jest o tyle chybiony, iŜ Kasa, tak w roku 1999, jak i w latach następnych podejmowała starania zmierzające do rozwiązania tego problemu, albo poprzez dąŜe- nie do zawarcia „ dodatkowych porozumień ” (w 1999r.), albo poprzez wprowadzenie zasad finansowania „ usług ponadlimitowych ” do umów zawieranych w 2000r. oraz do obowiązujących w 20001r. „ Ogólnych warunków umów ”. Godzi się jednocześnie za- uwaŜyć, iŜ zawisłe przed Sądem Okręgowym w Gdańsku, z powództwa Zespołu, po- stępowanie w sprawie zapłaty za „ usługi ponadlimitowe ” zrealizowane w 1999r., wskutek tego, ze „ Szpital nie zgodził się na sfinansowanie tych usług po cenach moŜ- liwych do zapłacenia przez Kasę w ramach planu finansowego ” zakończyło się oddale- niem pozwu skarŜącego. Biorąc pod uwagę powołane przesłanki, Prezes UOKiK uznał, iŜ w ich świe- tle nie sposób stwierdzić, odmiennie niŜ chciałby tego skarŜący, stosowania przez Ka- sę praktyk ograniczających konkurencję, zakazanych z mocy art. 8 ust. 2 pkt 1 i 6 ustawy z dnia 15 grudnia 2000r. o ochronie […]. Zdaniem organu antymonopolowego, gdyby nawet przyjąć, iŜ, ze względu na pozycję zajmowaną przez skarŜoną w okresie do dnia 4 stycznia 2000r., kwestio- nowane postanowienia umowne zostały Zespołowi „ narzucone ” (choć, jak twierdzi Kasa, w kaŜdym wypadku „ przeprowadzała konkursy ofert, w trakcie których zapra- szała oferentów do negocjacji. Nikt nie był przymuszany do zawarcia umowy. JeŜeli strony nie dochodziły do porozumienia w sprawie ceny – spisywały protokół rozbieŜ- ności .”), to nie moŜna im przypisać ani atrybutu „ nieuczciwości ”, ani, tym bardziej, „ uciąŜliwości ”, a to dlatego, Ŝe są one, w istocie, związane bezpośrednio z wykona- niem obowiązku nałoŜonego na Kasę zarówno mocą art. 53 ust. 4 pkt 4 ustawy z dnia 6 lutego 1997r. o powszechnym […], tj. ustalenia, dla kaŜdego kontraktu, „ maksymal- nej kwoty zobowiązania […] wobec świadczeniodawcy ”, jak i obowiązku wynikającego z treści art. 53 ust. 3 pkt 3, stanowiącego, iŜ łączna wartość kwot jej zobowiązań wo- bec świadczeniodawców, ze wszystkich zawartych umów, musi się mieścić w planie finansowym. W tych okolicznościach, jeŜeli nawet skarŜony odczuwa, subiektywnie, do- legliwość „ rygorystycznych ” warunków kontraktowania (przejawiających się w postaci zaniŜonych, w stosunku do potrzeb ubezpieczonych i jego moŜliwości „ przerobowych ”, ilości zamawianych świadczeń, jak i zbyt niskich stawek oferowanych za ich wykona- nie), to i tak brak jest wystarczającego uzasadnienia dla wiązania jej z domniemanym naduŜyciem przez Kasę pozycji dominującej zamiast z konsekwencjami wynikającymi z ograniczonej ilości środków pienięŜnych, którymi jest zasilany system powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych (a w konsekwencji – kasy chorych). Zdaniem Prezesa UOKiK, nie sposób równieŜ uznać, by BranŜowa Kasa Chorych naduŜyła posiadanej pozycji dominującej bądź to poprzez stosowanie w po- dobnych porozumieniach z osobami trzecimi (innymi świadczeniodawcami) niejednoli- 18 tych warunków umów, powodujących nieuzasadnione zróŜnicowanie warunków kon- kurencji, bądź to poprzez „ niestosowanie ” jednolitych zasad kontraktowania świadczeń zdrowotnych w stosunku do wszystkich świadczeniodawców, naruszając w ten sposób przepisy art. 8 ust. 2 pkt 3 i art. 8 ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 15 grudnia 2000r. o ochronie […]. Jest poza sporem, iŜ działania Kasy w przedmiocie zawierania i treści umów wynikają wprost z zapisu art. 54 ust 1 ustawy z dnia 6 lutego 1997r. o po- wszechnym […] oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 27 listopada 1998r. w sprawie konkursu ofert na zawieranie przez Kasy Chorych umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych (Dz.U. z 1998r., Nr 148, poz. 978 z późniejszymi zmianami). Przywołane akty prawne określają zarówno tryb przeprowadzenia konkur- su oraz kryteria porównywania ofert, jak i reguły wyboru ofert kwalifikowanych do realizacji. Stosownie do tych postanowień, Kasa, uruchamiając procedurę konkurso- wą, przygotowuje szczegółowy opis przedmiotu konkursu, a jednym z jego elementów jest kaŜdorazowo jednolity wzór umowy dla poszczególnych rodzajów świadczeń, pod- pisywanej po rozstrzygnięciu konkursu z wybranymi świadczeniodawcami. Równocze- śnie, z mocy postanowienia § 13 ust. 3 wspomnianego rozporządzenia, dopuszczalny zakres zróŜnicowania treści umów moŜe być wyłącznie pochodną rokowań między stronami co do ilości i ceny nabywanych przez kasy chorych od świadczeniodawców usług zdrowotnych. Jak wynika z akt sprawy, BranŜowa Kasa Chorych tym wymogom nie uchy- biła, albowiem zawiera ze wszystkimi świadczeniodawcami funkcjonującymi na obsza- rze działania jej oddziału w Gdańsku umowy tej samej treści „ co do zasad finansowa- nia (w zakresie terminów i formy, ograniczenia miesięcznej płatności do 1/12 całego kontraktu, moŜliwości dokonania zapłaty z opóźnieniem oraz określenia maksymalnej wartości umowy), zasad sprawozdawczości, zasad udzielania świadczeń ubezpieczo- nym, a takŜe sposobów i powodów rozwiązania umowy. ” Istniejące róŜnice w zakresie postanowień umów (dotyczących tego samego rodzaju świadczeń) ograniczały się jedynie do ilości i ceny kontraktowanych świadczeń, czyli nie przekraczały zakresu dopuszczonego przez ustawodawcę. NaleŜy nadmienić, Ŝe uzasadnienie tego zróŜni- cowania nie budzi zastrzeŜeń Prezesa UOKiK, bowiem jest oczywiste, iŜ – jak podniosła skarŜona – „ trudno finansować taką samą usługę, po takiej samej cenie nie uwzględniając [tego, Ŝe – dop. Prezesa UOKiK] stawka za usługę jest uzaleŜniona od tego jaki poziom usług oferuje szpital, jakich specjalistów zatrudnia, jak równieŜ na jakim sprzęcie i w jakich pomieszczeniach są one świadczone. ” JeŜeli zatem Kasa, zawierając ze świadczeniodawcami umowy, nie działała bezprawnie albo w zakresie organizacji konkursu ofert, albo w trakcie procesu wyboru oferentów (a brak na to dowodów), to nie sposób uznać, by posiadaną przez siebie pozycję dominującą naduŜyła i – w ten sposób – naruszyła swoim działaniem przepisy ustawy z dnia 15 grudnia 2000r. o ochronie […]. Mając na względzie powyŜsze, orzeczono, jak w sentencji. 19 W zakończeniu Prezes UOKiK chciałby podnieść, iŜ gdyby nawet zebrany w niniejszej sprawie materiał dowodowy uzasadniał wydanie decyzji uznającej kwestio- nowane przez Zespól działania Kasy za ograniczające konkurencję i nakazującej zanie- chanie ich stosowania, to mogłaby ona dotyczyć wyłącznie okresu od dnia 1 stycznia 1999r. do dnia 4 stycznia 2000r., w którym to okresie skarŜona zajmowała, na odpo- wiednim dla przedmiotu jej działania rynku relewantnym, z mocy prawa, pozycję mo- nopolistyczną, a którą to pozycję utraciła po dniu 4 stycznia 2000r., w sposób trwały (jej udział w rynku spadł, jak wynika z danych zawartych w tablicy 1, do poziomu po- niŜej 10%), wskutek umoŜliwienia przez ustawodawcę wyboru przez ubezpieczonego przynaleŜności do określonej kasy, i w związku z tym, dopuszczenia konkurencji po- między kasami w zakresie pozyskiwania nowych członków. W tej jednak sytuacji Pre- zes UOKiK, mając na względzie zmiany, które nastąpiły, mógłby, co najwyŜej, uznać, iŜ wypełniona została dyspozycja art. 10 ust. 1 ustawy i wydać, po myśli art. 10 ust. 2, decyzję o uznaniu zachowania Kasy za praktykę ograniczającą konkurencję w okre- sie od 1 stycznia 1999r. do dnia 4 stycznia 2000r., oraz stwierdzić jej zaniechanie po dniu 4 stycznia 2000r. O kosztach niniejszego postępowania Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów rozstrzygnie w drodze odrębnego postanowienia, co dopuszcza treść art. 75 ustawy z dnia 15 grudnia 2000r. o ochronie […]. P OUCZENIE : Od decyzji Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumen- tów słuŜy odwołanie do Sądu Okręgowego – Sądu Antymonopolowego za pośrednic- twem Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów Delegatury w Gdańsku w terminie 14 dni od daty jej doręczenia. Z upowaŜnienia Prezesa UOKiK Dyrektor Delegatury UOKiK w Gdańsku Roman Jarząbek